超聲引導下不同濃度羅哌卡因對老年患者臂叢神經的阻滯效果

孫 玥

(沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽 110024)

臂叢阻滯常用于外科上肢手術，阻滯成功與否，關鍵在于定位的準確性及麻醉劑的用量。隨著超聲診斷儀器和診斷技術的發(fā)展，超聲顯示淺表軟組織日益引起人們的重視〔1,2〕。目前已有不少學者將高頻超聲應用于臂叢的阻滯〔3,4〕。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，因具有感覺阻滯與運動阻滯分離較明顯的優(yōu)勢目前已廣泛用于臨床無痛分娩中〔5,6〕，同時也有一些學者將其用于臨床臂叢神經阻滯中，并取得了較好的效果〔7,8〕，但臨床用量尚不統(tǒng)一。本研究主要觀察超聲引導下不同濃度羅哌卡因對老年患者臂叢神經的阻滯效果，探索老年臂叢神經阻滯的最佳局麻藥劑量。

1 資料與方法

1.1研究對象 2010～2012年我院骨科收治的需進行上肢手術的患者120例，均采用超聲引導下臂叢神經阻滯。美國麻醉師協(xié)會患者身體狀況評級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。120例患者中男64例，女56例，年齡65～79歲，平均(72.3±5.1)歲。主要包括尺骨鷹嘴骨折、尺骨干骨折、尺骨遠端骨折、指骨骨折、斷指再植術患者。排除有精神障礙、神經系統(tǒng)疾病、語言障礙、凝血功能障礙、局麻藥過敏、長期服用阿片類藥物及有嚴重感染、呼吸、心血管系統(tǒng)疾病者。依據所用羅哌卡因濃度的不同將患者隨機分為4組，每組30例，分別給予0.25%，0.375%，0.5%和0.75%的羅哌卡因?；颊呔炇鹇樽碇橥鈺Ｋ慕M的性別、年齡、體質量指數、血壓、血糖、手術時間等差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

1.2麻醉方法 患者禁食8 h，禁飲6 h，開放靜脈入室后，面罩吸氧，持續(xù)監(jiān)測患者呼吸、心電、血壓、血氧飽和度等，超聲引導下行臂叢神經置管麻醉。

1.2.1超聲引導置管 采用PHILIPS公司IU22型彩色多普勒超聲診斷儀進行超聲檢查，寬頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。受試者取仰臥位，頭偏向對側30°。標定鎖骨中點，通過彩色多普勒及脈沖多普勒判斷鄰近的大血管，明確肌肉、動靜脈和各部位臂叢的關系。穿刺點位于超聲探頭外側約1.5 cm，消毒后用1%利多卡因2 ml進行局麻。超聲引導下將16G套管針放置在鎖骨下動脈、鎖骨上臂叢神經及第一肋骨之間靠近臂叢的區(qū)域，置入硬膜外導管。

表1 納入對象的基線資料

1.2.2羅哌卡因麻醉 采用20G穿刺針，在超聲圖像上對所有臂叢分支分別進行阻滯，各組患者分別給予0.25%，0.375%，0.5%和0.75%的羅哌卡因進行麻醉，如術中疼痛則給予鎮(zhèn)靜藥物。所有患者的麻醉均由同一位經驗豐富的麻醉醫(yī)師完成。

1.3觀察指標 檢測術中血壓、心率、血氧飽和度等生命體征；記錄麻醉起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、手術時間、患者滿意率、術后疼痛評分及并發(fā)癥等。

1.3.1麻醉起效時間 麻醉后，應用針尖測試患者上肢正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經及腋神經支配的皮膚區(qū)域，當患者感覺無痛即為麻醉起效時間，如給藥1 h仍有痛覺，給予鎮(zhèn)痛處理，麻醉起效時間記為60 min。

1.3.2鎮(zhèn)痛持續(xù)時間 即為麻醉藥起作用持續(xù)的時間。

1.3.3神經阻滯滿意度 如患者不能忍受疼痛，需重新麻醉，則評分為差；如患者不痛，但有切皮感覺，需要輔以鎮(zhèn)靜等藥物，則評分為良；如患者無任何痛覺，手術順利完成，評分為優(yōu)。

1.3.4術后疼痛評分 疼痛評估采用疼痛目測類比評分法(VAS)，共10分，分數越高表示疼痛強度越大。0～4分為輕度疼痛；5～6分為中度，尚可忍受；7～10分為重度，疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒。記錄術后6、12、18、24、36、48 h患者的VAS評分。

2 結 果

2.1患者麻醉過程中生命體征的改變情況 麻醉過程中患者呼吸平緩，血壓較麻醉前有所下降，心率于麻醉后 5～10 min時稍增快，但很快恢復至正?；蛏月谡Ｐ穆剩颊呗樽磉^程中動脈血氧飽和度稍有降低，但不明顯，見表2。

2.2不同濃度羅哌卡因的麻醉效果 隨著羅哌卡因濃度的增大，麻醉起效時間逐漸縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間逐漸延長。與0.25%羅哌卡因組比較，0.375%，0.5%和0.75%羅哌卡因組麻醉起效時間明顯縮短、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯延長(均P<0.05)，見表3。

2.3不同濃度羅哌卡因麻醉后患者滿意情況 應用0.25%羅哌卡因麻醉后，有4例患者不能忍受疼痛，滿意度為差，且優(yōu)18例，良8例；其余劑量均未出現需重新麻醉的病例，麻醉效果好，其中0.375%羅派卡因組優(yōu)26例，良4例；0.5%羅派卡因組優(yōu)27例，良3例；0.75%羅哌卡因組優(yōu)28例，良2例。

2.4不同濃度羅哌卡因麻醉后患者的疼痛情況 在術后6～12 h，各組患者的VAS評分較低，說明麻醉藥還起一定的作用，各組的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后18～24 h，患者的VAS評分明顯增高，與0.25%羅哌卡因組比較，0.375%，0.5%和0.75%羅哌卡因組VAS評分有所降低 (P<0.05)；在術后36～48 h，患者的VAS評分逐漸降低，且各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 不同濃度羅哌卡因麻醉前后患者收縮壓和動脈血氧飽和度的變化

表3 不同濃度羅哌卡因的麻醉起效時間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時間

表4 不同濃度羅哌卡因麻醉后患者的疾病情況

2.5不良反應 麻醉過程中僅有個別患者出現頭暈、胸悶、心率增快等輕度不良反應，術后有患者出現頭痛、惡心等癥狀，對癥治療后均好轉，各組間出現的不良反應無明顯差異。

3 討 論

目前大部分臂叢的定位依賴于體表的解剖標志，但因無客觀指標，常需反復穿刺，較易發(fā)生術后并發(fā)癥，及導致臂叢阻滯不全；神經刺激儀的應用使臂叢阻滯的成功率和阻滯完善率得到了明顯的提高，但仍存在操作費時，阻滯不全，發(fā)生并發(fā)癥的可能。羅哌卡因具有更好的感覺運動分離作用，其心臟毒性較低，具有外周血管收縮作用等〔9〕，因而在老年患者中應用更加安全〔10〕。在傳統(tǒng)臂叢神經麻醉中，常出現部分區(qū)域麻醉效果不佳的情況，實驗應用超聲引導下的臂叢阻滯，靶向性的選取阻滯點，可以保證麻醉的準確性；實驗應用0.25%～0.75%羅哌卡因對老年患者臂叢神經進行阻滯，麻醉過程中患者呼吸、循環(huán)均較穩(wěn)定，麻醉效果較好，且未見嚴重并發(fā)癥，可見羅哌卡因適合于老年患者的局部麻醉。

目前對于羅哌卡因用于腋路臂叢神經阻滯的濃度尚存在爭議〔11,12〕。陳江等〔13〕研究顯示，0.5%鹽酸羅哌卡因在臂叢腋路復合肌間溝阻滯法中患者的麻醉起效時間短、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長,效果均優(yōu)于0.375%鹽酸羅哌卡因麻醉。鄧繼紅等〔14〕的研究證實，0.37%相較0.25%羅哌卡因用于老年患者臂叢神經阻滯麻醉起效更快，維持時間更長，術中生命體征和并發(fā)癥發(fā)生率與0.25%羅哌卡因無差異，可常規(guī)用于老年患者的上肢手術麻醉。但張健兵〔15〕的研究顯示，0.25%羅派卡因組和0.375%羅哌卡因組老年患者臂叢神經感覺阻滯和運動阻滯無明顯差異，兩組均無不良反應發(fā)生。本實驗結果與鄧繼紅等〔15〕結果相一致。本組中0.25%羅哌卡因組多數患者也均達到了滿意的麻醉效果，符合張健兵的結果。分析目前研究結果不一致的原因主要與納入樣本的差異有關，因老年人心血管、呼吸功能、神經系統(tǒng)功能和腎功能等的衰退，以及一些高血壓、糖尿病等并發(fā)癥的影響，使其對藥物的藥動力學和藥效學反應差異較大〔16〕，因此需要更大樣本量的研究進一步對最佳濃度進行探索，也需對患者進行更全面的術前評估，以提高麻醉安全性。

羅哌卡因具有對心血管系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)低毒性的特點，實驗應用不同濃度羅哌卡因對老年患者臂叢神經進行阻滯，均達到了麻醉的效果，且0.375%羅哌卡因既可達到患者滿意的麻醉效果，又無明顯不良反應，推薦用于臨床老年患者的麻醉。同時在超聲引導下不僅可避免麻醉不佳，還可減少麻醉藥用量，以最小劑量獲取最佳麻醉效果。

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