經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入聯(lián)合替羅非班治療急性心肌梗死的療效

王 東 曹中南

(天津市第五中心醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300450)

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的嚴(yán)重類型，起病急驟，進(jìn)展迅速，急性期死亡率高達(dá)30%〔1〕，其治療關(guān)鍵是盡早使血栓性閉塞的冠狀動(dòng)脈血流再通，挽救心肌缺血。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)可迅速開通梗死相關(guān)血管(IRA)，基本在90%以上，且開通充分、持久，再閉塞率低，殘留狹窄小，相比靜脈溶栓，能更好開通IRA和改善心功能〔2〕，已成為目前臨床治療AMI的首選方法。但其術(shù)中、術(shù)后急性、亞急性血栓形成、無再流、慢血流時(shí)常發(fā)生，嚴(yán)重影響預(yù)后，一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。我院采用PCI聯(lián)合替羅非班治療AMI，效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來源于2010年1月至2012年12月我院收治的AMI患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)按2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病學(xué)雜志編輯委員會(huì)制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為ST段抬高性急性心肌梗死(STEMI)〔3〕，且符合PCIⅠA類適應(yīng)證；(2)胸痛發(fā)作12 h內(nèi)就診；(3)按Judkins法行急診CAG證實(shí)IRA在近端3 cm內(nèi)；(4)資料完整，按時(shí)服藥；(5)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心律失常、心源性休克、使用溶栓藥物、腫瘤、未控制高血壓、替羅非班禁忌證、近期手術(shù)史、出凝血疾病及合并肝腎功能不全等其他嚴(yán)重臟器疾病者。按密封信封法分為對照組和觀察組，觀察組45例，男23例，女22例；年齡35～75歲，平均(59.4±4.2)歲；發(fā)病時(shí)間1～12 h，平均(5.6±1.3)h；梗死部位：前壁9例，下壁18例，后壁18例。對照組45例，男24例，女21例；年齡35～75歲，平均(57.2±3.8)歲；發(fā)病時(shí)間1～12 h，平均(5.5±1.4)h；梗死部位：前壁9例，下壁17例，后壁19例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、梗死部位等一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組患者入院后立即嚼服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，行急診冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果(參照TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)3級以下或3級，但相關(guān)動(dòng)脈狹窄>75%〔4〕)對梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣4 100 IU，2次/d，連續(xù)5 d；口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班10 mg/kg，3 min內(nèi)靜脈泵入，后以0.15 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入，給藥36 h。術(shù)后給予低分子肝素皮下注射3 d，口服氯吡格雷75 mg，1次/d，維持1年以上，長期口服腸溶阿司匹林100 mg，1次/d。兩組均根據(jù)病情給予他汀類調(diào)脂藥、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑及硝酸酯類藥物。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后1 w行冠狀動(dòng)脈造影評價(jià)TIMI血流分級，無灌注為0級，造影劑穿過閉塞區(qū)域但無灌注為1級，部分灌注為1級，完全灌注為3級〔4〕。隨訪1個(gè)月，記錄患者的出血并發(fā)癥(皮下、牙齦、糞便、內(nèi)臟、顱內(nèi)等)、不良心血管事件(心絞痛、心肌梗死、急性血栓、亞急性血栓、慢血流)。采用全自動(dòng)化測定儀測定兩組患者術(shù)后1 h的肌鈣蛋白T(cTnT)，觀察胸痛癥狀及心電圖變化，統(tǒng)計(jì)心電圖ST段回落50%的患者。術(shù)后1 w應(yīng)用超聲心動(dòng)圖測量左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者TIMI血流分級比較 觀察組TIMI3級血流開通率為97.78%(44/45)，顯著高于對照組的77.78%(35/45)(P<0.05)。觀察組TIMI 2組1例(2.22%)，對照組TIMI0級2例(4.44%)，1級3例(6.67%)，2級5例(11.11%)。

2.2兩組患者出血并發(fā)癥和不良心血管事件比較 兩組患者均無嚴(yán)重消化道、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等出血并發(fā)癥及腦卒中發(fā)生，觀察組穿刺點(diǎn)滲血、小血腫、牙齦滲血等少量出血事件，5例(其中1例血小板減少，停用后恢復(fù)正常)，對照組3例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組心絞痛2例，慢血流1例；對照組心絞痛3例，心肌梗死2例，急性血栓2例，亞急性血栓2例，死亡2例。觀察組不良心血管事件明顯少于對照組(P<0.05)。

2.3兩組患者療效指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后1 h cTnT 升高顯著低于對照組(P<0.05)，心電圖ST段回落50%的患者例數(shù)顯著多于對照組(P<0.05)，術(shù)后1 w LVEF顯著高于對照組(P<0.05)。兩組血小板計(jì)數(shù)比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效指標(biāo)比較

3 討 論

AMI是常見的嚴(yán)重心血管疾病，發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，側(cè)支循環(huán)尚未充分建立，造成血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1 h以上而發(fā)生心肌梗死〔5〕。文獻(xiàn)〔6〕報(bào)道，冠狀動(dòng)脈血流阻斷20 min后便開始出現(xiàn)穿壁性心肌壞死，3 h后會(huì)有60%的心肌壞死，6 h后高達(dá)70%～80%。因此，AMI治療應(yīng)盡早，增加心肌組織的早期灌注，挽救更大范圍的瀕死心肌，改善左室功能。

隨著藥物洗脫支架的使用，PCI成為治療STEMI最有效的再灌注治療措施。葛曉娟等〔7〕報(bào)道溶栓再通率僅為53.3%，而PCI治療再通率96.7%，且均恢復(fù)前向血流TIMI3級。但仍有一部分患者在IRA開通后因冠脈內(nèi)有血栓形成或微小斑塊脫落而導(dǎo)致前向血流緩慢，遠(yuǎn)端血管栓塞產(chǎn)生“無復(fù)流”或“慢復(fù)流”現(xiàn)象，造成介入治療療效降低。據(jù)報(bào)道〔8〕，目前有2%～8%的PCI患者在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生再閉塞，成為制約急診PCI效果的突出問題。研究〔9〕表明，血小板聚集性增高、血栓形成是其基本機(jī)制，AMI患者冠狀動(dòng)脈痙攣、易損斑塊破裂、潰瘍，引起凝血機(jī)制激活，導(dǎo)致血小板黏附、聚集，最終導(dǎo)致附壁血栓和腔內(nèi)血栓形成。因此，在PC1術(shù)中強(qiáng)化抗凝和抗血小板聚集至關(guān)重要。目前臨床普遍在急診PCI術(shù)前口服阿司匹林和氯吡格雷，分別只能阻止血小板活化中的一條途徑抑制血小板聚集(阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶阻止TXA2發(fā)揮作用〔10〕，氯吡格雷通過阻斷抑制血小板表面的ADP受體干擾其血小板活化而發(fā)揮作用〔11〕)，但血小板的活化還可以通過其他途徑進(jìn)行，對于STEMI患者在短時(shí)間內(nèi)很難發(fā)揮抗血小板聚集。因此，選擇一種能在短時(shí)間內(nèi)抗血小板聚集的藥物迫在眉睫。

替羅非班是一種特異性高的非肽酪氨酸衍生物，是國內(nèi)唯一上市的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑，能夠競爭性抑制纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，阻斷血小板與凝血因子的結(jié)合，切斷血小板聚集的最終共同通路，從而抑制血小板聚集〔12〕。研究〔13〕表明，替羅非班靜脈注射5 min，血小板抑制率即可達(dá)到96%，持續(xù)靜滴可使血栓不易阻塞血管，并促進(jìn)再灌注的形成。本研究表明，替羅非班作為目前最強(qiáng)有力的抗血小板聚集藥物，聯(lián)合PCI介入治療AMI能改善心肌組織水平再灌注，減少心肌損傷，保護(hù)心功能，顯示出較強(qiáng)的臨床使用價(jià)值。

研究〔14〕表明，替羅非班有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的副作用。本研究中觀察組出血事件略高于對照組，但并無顯著差異，主要是穿刺點(diǎn)出血、牙齦出血等，無其他致命性出血；兩組血小板計(jì)數(shù)比較也未顯示顯著性差異。這可能與樣本量較小有關(guān)，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本觀察。我們的經(jīng)驗(yàn)是在使用時(shí)要注意血小板的變化，特別注意開始使用24 h內(nèi)血小板的變化。如發(fā)生血小板減少(<60×109/L)應(yīng)停止使用該藥；若血小板計(jì)數(shù)<20×109/L，應(yīng)輸注血小板〔15〕。在穿刺時(shí)保證一次穿刺成功，盡早拔除鞘管和調(diào)整替羅非班用量，可減少出血事件。本研究的不足之處是隨訪時(shí)間短，尚未闡明遠(yuǎn)期療效，還有待積累病例進(jìn)一步觀察。

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