太極拳預(yù)防老年抑郁癥有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

拜爭(zhēng)剛 王 曉 李紅敏 王建成 楊克虎

(蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000)

抑郁癥患病率為13.5%〔1〕，F(xiàn)reedland等〔2〕和Gellis〔3〕報(bào)告亞健康狀態(tài)抑郁癥發(fā)病率為16%～37%。臨床前期抑郁癥也常發(fā)生于體弱老人或因其他疾病缺少鍛煉、長(zhǎng)期居家的殘疾人〔4〕，典型癥狀有悲傷、食欲差、睡眠不好、沮喪與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，甚至有自殺傾向〔5〕。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，7%～10%的老年人有抑郁癥；有軀體疾病的老年人，其發(fā)生率可達(dá)50%。鍛煉對(duì)減少抑郁癥的發(fā)生比較有效，但并非所有運(yùn)動(dòng)方式都適合體弱的老年人。太極拳是結(jié)合深呼吸、放松，并緩慢移動(dòng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)環(huán)境、運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度無(wú)特別要求，更適合老年人需要，研究證明太極運(yùn)動(dòng)對(duì)老人關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、周圍動(dòng)脈疾病、類風(fēng)濕、情緒抑郁、慢性疲勞綜合征及冠狀動(dòng)脈硬化等均有一定療效〔5〕。作為一種安全而愉快的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，太極拳對(duì)現(xiàn)代老人健康有重要意義〔4〕。因此，有必要循證太極拳預(yù)防老年抑郁癥的有效性證據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) P:主要研究對(duì)象為通過(guò)抑郁癥自評(píng)量表評(píng)價(jià) (如CES-D) 具有發(fā)展為老年抑郁癥趨勢(shì)的老年人群。I：太極拳。C：其他干預(yù)措施 (C1空白組、C2健康教育+基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)組、C3水療組、C4中等強(qiáng)度步行組、C5低等強(qiáng)度步行組、C6低等強(qiáng)度步行+放松療法組、C7低強(qiáng)度訓(xùn)練組)。O：主要指標(biāo)：老年抑郁評(píng)分 (CES-D)。S：干預(yù)臨床前期老年抑郁癥的隨機(jī)對(duì)照研究，不考慮盲法、分配隱藏是否充分。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除抑郁癥伴有其他疾病且這些并存疾病影響評(píng)價(jià)太極拳干預(yù)老年抑郁癥效果的人群研究。②排除不能有效提取重要信息或數(shù)據(jù)的研究、及通過(guò)聯(lián)系研究者而沒(méi)有得到相關(guān)數(shù)據(jù)的研究。

1.3文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane 圖書館 (2010年第四期)、MEDLINE (1975-2010.08)、EMBASE (1974-2010.08)、PsycINFO (OVID，2010.08)、 KoreaMed (2010.08)、IndMed (Indian Biomedical Literature，2010.08)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM) (1978-2010.08)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù) (CJFD) (1996-2010.08)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) (VIP) (1996-2010.08)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、WHO試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)、追溯獲取文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.4研究質(zhì)量控制 兩個(gè)評(píng)價(jià)員 (拜爭(zhēng)剛、楊克虎) 分別獨(dú)立閱讀檢索到文獻(xiàn)的題目、摘要和全文，確定滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。再由兩名評(píng)價(jià)者 (李紅敏，王曉)按照Cochrane Handbook (2008)〔6〕背對(duì)背評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量，通過(guò)第三者 (王建成) 參與討論，解決存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。通過(guò)郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定的但對(duì)本研究非常重要的信息。

1.5數(shù)據(jù)提取 由兩名評(píng)價(jià)者 (拜爭(zhēng)剛、楊克虎) 背對(duì)背按照Cochrane handbook (2008) 提取可應(yīng)用數(shù)據(jù) (按照PICO模式提取研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)比措施和測(cè)量指標(biāo)) 。本研究主要測(cè)量指標(biāo)是抑郁癥自評(píng)分的變化。這些評(píng)分主要通過(guò)抑郁癥自評(píng)分量表(如CES-D，POMS)，主要報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差隨機(jī)效應(yīng)模型(SMD) 和95%可信區(qū)間(CI)。因太極拳是種心理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的抑郁癥復(fù)雜物理療法，所以預(yù)計(jì)納入研究在太極拳和其他干預(yù)措施方面存在較大異質(zhì)性，為降低太極拳干預(yù)老年抑郁的效果的Ⅰ類錯(cuò)誤，本研究采用SMD。因納入研究沒(méi)有全面報(bào)道一些重要數(shù)據(jù)，本研究不能按照預(yù)期亞組分析年齡、性別、隨訪時(shí)間、太極拳鍛煉時(shí)間等因素對(duì)太極拳整體干預(yù)抑郁癥的效果。

1.6統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)合成 使用χ2和I2統(tǒng)計(jì)評(píng)估納入研究間的異質(zhì)性，I2為25%、50%、75%被定義為低度、中度和高度異質(zhì)性。納入研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)臨界值為α=0.05，參考其他已發(fā)表相關(guān)研究建議，本研究使用隨機(jī)效應(yīng)模型統(tǒng)計(jì)分析。本研究數(shù)據(jù)分析使用RevMan5.0統(tǒng)計(jì)軟件。通過(guò)敏感性分析一些低質(zhì)量研究和明顯影響整體結(jié)果的研究分析本研究結(jié)果的穩(wěn)定性。二分類變量用比值比(OR)表示；連續(xù)性變量用加權(quán)均數(shù)差(WMD)表示，二者均計(jì)算95%CI。因被評(píng)價(jià)的單個(gè)指標(biāo)納入研究數(shù)量少于10個(gè)，故沒(méi)有做測(cè)量發(fā)表偏倚的漏斗圖。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照中英文檢索策略系統(tǒng)檢索以上所述數(shù)據(jù)庫(kù)和會(huì)議文獻(xiàn)，檢出1 630條文獻(xiàn)報(bào)道和研究。 系統(tǒng)閱讀檢索到文獻(xiàn)的題目后共排除1 477條記錄，初納入153條記錄。2名評(píng)價(jià)者背對(duì)背系統(tǒng)閱讀153條文獻(xiàn)的摘要，排除111條不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)一步納入42條記錄。2名評(píng)價(jià)者進(jìn)一步調(diào)取和閱讀42個(gè)全文后排除31個(gè)研究。最終納入文獻(xiàn)6篇〔7～12〕(491個(gè)研究對(duì)象)，其中5篇〔7，13～16〕在研究。通過(guò)聯(lián)系原始研究作者獲取有關(guān)研究的詳細(xì)信息，僅2個(gè)作者回復(fù)說(shuō)明其研究是按照患者入院日期分配研究對(duì)象，屬非RCT而排除。

2.2納入研究基本情況 納入研究區(qū)間在比較干預(yù)措施、研究對(duì)象基線情況、方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告結(jié)果、干預(yù)措施時(shí)間和樣本量等方面有差異。本研究通過(guò)亞組分析和敏感性分析解決納入研究在干預(yù)措施和研究對(duì)象健康狀況存在的異質(zhì)性。納入6個(gè)研究的樣本量也存在較大差異，最少20例，最多152例。納入的研究最少的比較組有2個(gè)，最多的比較組有5個(gè)。各個(gè)納入研究干預(yù)措施的干預(yù)時(shí)間和方式也存在很大的差異：太極拳分別對(duì)比空白組、低強(qiáng)度訓(xùn)練如瑜伽和步行、放松療法、閱讀、休閑、基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)和健康教育。見(jiàn)表1。

2.3納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)表 6個(gè)納入研究中，2個(gè)研究〔8，9〕被評(píng)為高質(zhì)量研究，滿足3個(gè)以上Cochrane Handbook〔6〕隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。其他4個(gè)研究被評(píng)為中等質(zhì)量研究，僅滿足2個(gè)及以下隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。納入研究?jī)?nèi)部真實(shí)性存在質(zhì)量問(wèn)題，如檢驗(yàn)效力不足、自我報(bào)告抑郁癥評(píng)分引起的檢測(cè)偏差，沒(méi)有意向性分析，也沒(méi)有干預(yù)真實(shí)性報(bào)告，這些都有可能影響研究?jī)?nèi)部真實(shí)性。見(jiàn)表2。

2.4Meta-Analysis結(jié)果 結(jié)果中僅太極拳對(duì)比空白對(duì)照組隨訪12 w降低老年抑郁癥評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SMD(隨機(jī)效應(yīng)模型) -0.29，95%CI(-0.54，-0.05)，P=0.02。其余組均顯示沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔太極拳VS空白組(24 w)SMD=-0.40，95%CI( -0.87，0.07)，P=0.09；太極拳教育+基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)組(12 w)SMD=-0.35,95%CI(-0.86，0.16)，P=0.18；太極拳VS健康教育+基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)組(24 w)SMD=-0.13,95%CI(-0.75，0.49)，P=0.69；太極拳VS健康教育+基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)組(48 w)SMD=-0.58，95%CI(-1.22，0.05)，P=0.07；太極拳VS水療SMD=-0.31，95%CI(-0.69，0.06)，P=0.10；太極拳VS中等強(qiáng)度步行SMD=-0.07，95%CI(-0.68，0.54)，P=0.81；太極拳VS低強(qiáng)度步行SMD=-0.25，95%CI(-0.82，0.33)，P=0.40；太極拳VS低強(qiáng)度步行+放松療法SMD=-0.31，95%CI(-0.90，0.29)，P=0.31；太極拳VS低強(qiáng)度訓(xùn)練組SMD=0.10，95%CI(-0.45，0.65)，P=0.72〕。

表1 太極拳干預(yù)老年抑郁研究納入研究特征表

表2 太極拳干預(yù)老年抑郁研究納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)表

2.6敏感性分析 為驗(yàn)證本研究Meta-Analysis結(jié)果穩(wěn)定性，排除低質(zhì)量研究或?qū)偨Y(jié)果有重大影響的單個(gè)研究。太極拳組對(duì)比空白對(duì)照組降低老年抑郁癥評(píng)分敏感性分析。4個(gè)納入研究中， Fransen等〔9〕研究是來(lái)自于澳大利亞的一篇高質(zhì)量研究，這個(gè)試驗(yàn)設(shè)計(jì)隨機(jī)方法正確、研究對(duì)象分配使用分配隱藏、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者采用盲法。驗(yàn)證這個(gè)研究對(duì)總合并結(jié)果的穩(wěn)定性，排除Fransen等〔9〕研究后，結(jié)果顯示SMD 0.34，95%CI(-0.66，-0.03),P=0.03，提示太極拳組、空白對(duì)照組降低老年抑郁癥評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，此結(jié)論與敏感性分析前結(jié)論一致，說(shuō)明這個(gè)合并的總結(jié)果是穩(wěn)定的。此分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性低。(P=0.06,I2=0%)。

3 討 論

3.1太極拳與其他傳統(tǒng)干預(yù)方法預(yù)防社區(qū)抑郁傾向老年人群有效性比較 本文結(jié)果提示太極拳對(duì)比空白組在12 w隨訪期抑郁癥評(píng)分方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。太極拳對(duì)比其他措施改善老年抑郁評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因納入6個(gè)研究的隨訪時(shí)間都比較短，故本研究結(jié)果不能說(shuō)明太極拳降低抑郁癥評(píng)分的長(zhǎng)期效果。4項(xiàng)指標(biāo)屬于中等推薦強(qiáng)度，6項(xiàng)指標(biāo)屬于低推薦強(qiáng)度。

3.2此研究與其他研究的關(guān)系 評(píng)價(jià)者在系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一些評(píng)價(jià)太極拳對(duì)比其他干預(yù)措施干預(yù)抑郁癥的綜述性研究，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)按照Cochrane Handbook要求撰寫的研究太極拳干預(yù)老年抑郁癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Wang等〔17〕明確提出太極拳是一種非常有效的治療抑郁癥措施。這個(gè)研究將對(duì)比太極拳的不同對(duì)照措施合并起來(lái)，所以此結(jié)果存在很大的異質(zhì)性。Mead等〔18〕也將不同的太極拳對(duì)比干預(yù)措施合并在一起，得出太極拳是一種有效降低抑郁癥的干預(yù)措施。以上發(fā)表的兩篇研究沒(méi)有在Meta分析上將太極拳的各種不同對(duì)照措施分開(kāi)，所以本研究Meta分析中采用隨機(jī)效應(yīng)模型和亞組分析將各種不同對(duì)照措施分開(kāi)，解決納入研究間較大的異質(zhì)性。

3.3研究結(jié)果的可應(yīng)用性 ①納入的研究中，4個(gè)研究的研究對(duì)象均是健康、缺少規(guī)律運(yùn)動(dòng)的老人；其他兩個(gè)納入的研究對(duì)象是患其他疾病的老人(如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)。大家公認(rèn)太極拳可助老人規(guī)律運(yùn)動(dòng)，提供和他人交流合作的機(jī)會(huì)，通過(guò)將意識(shí)和身體運(yùn)動(dòng)統(tǒng)一起來(lái)，達(dá)到減少抑郁癥狀。②納入研究沒(méi)有詳細(xì)報(bào)告生活質(zhì)量、焦慮、興奮、成本效益分析等數(shù)據(jù)，故本研究不能分析以上所述的重要指標(biāo)。③因大部分納入研究沒(méi)有報(bào)告太極拳干預(yù)老年抑郁癥的長(zhǎng)期隨訪效果，故本研究也不能分析抑郁癥的改變和太極拳干預(yù)時(shí)間的關(guān)系。

3.4本研究的局限性 納入研究主要是已經(jīng)發(fā)表的研究，缺少會(huì)議論文和灰色文獻(xiàn)；主要通過(guò)電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，缺少符合納入標(biāo)準(zhǔn)的手工檢索結(jié)果；主要閱讀3種語(yǔ)言發(fā)表文獻(xiàn) (英語(yǔ)、漢語(yǔ)、韓語(yǔ))；因?yàn)橥瑵撛诩{入文獻(xiàn)作者聯(lián)系后不能提取需要的數(shù)據(jù)和重要信息，所以部分滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的研究最終沒(méi)有被納入到本研究。本研究只納入6篇RCT，太極拳干預(yù)效果主要通過(guò)自我評(píng)價(jià)抑郁癥評(píng)分量表，未來(lái)的研究應(yīng)該需要制定更加客觀的評(píng)價(jià)抑郁癥改變指標(biāo)。

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