老年不穩(wěn)定心絞痛患者孤立性和彌漫性斑塊的臨床特征

陳潔霞 唐海沁 李結(jié)華

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科，安徽 合肥 230022)

冠心病作為老年人的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重危害了老年人的身體健康并影響了他們的生活質(zhì)量。64層螺旋CT是目前無創(chuàng)檢測冠狀動(dòng)脈斑塊最可靠的方法之一。腦鈉肽(BNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及D-二聚體(D-D)等多種生物標(biāo)志物可以作為冠心病患者臨床危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷的指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈造影證明，冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變血管越多，預(yù)后越差〔1〕。本研究通過對彌漫性和孤立性病變的比較，進(jìn)一步探討老年不穩(wěn)定心絞痛患者的臨床和生化特征及其相關(guān)的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1研究對象 2009年2月至2010年11月在我院老年心內(nèi)科住院，診斷為不穩(wěn)定心絞痛的患者76例，男49例，女27例，平均年齡(79.18±4.71)歲。排除先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病、心臟瓣膜病、慢性心力衰竭、急性感染、急性血栓栓塞性疾病及嚴(yán)重肝腎功能不全患者。患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CT檢查，依據(jù)CT檢查結(jié)果將患者冠狀動(dòng)脈病變分為彌漫性病變和孤立性病變，再對兩組進(jìn)行分析。孤立性病變定義：在左前降支、左回旋支或右冠狀動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)1支血管狹窄≥70%，病變長度≤20 mm；彌漫性病變定義：在左前降支、左回旋支或右冠狀動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)血管狹窄≥70%的病變支數(shù)≥2支，或1支血管≥70%，病變長度>20 mm。

1.2方法 使用GE64層螺旋CT,采用回顧性心電門控獲得掃描數(shù)據(jù)，完成后進(jìn)行血管重建確定最佳重建時(shí)相，由2位有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師在不知患者病情的情況下，對冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)行評估。研究對象于入院第2天清晨空腹抽取靜脈血，采用美國博適公司Triage BNP診斷儀檢測血漿BNP濃度；血糖(BS)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)及hs-CRP采用羅氏公司全自動(dòng)生化分析儀；D-D采用法國STAGO公司提供的全自動(dòng)止凝血儀。

1.3隨訪 隨訪302～765 d，隨訪中位數(shù)470 d，采用電話和(或)門診隨訪患者主要不良心血管事件(急性心肌梗死、血管重建、心衰和死亡)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本臨床資料比較 彌漫組年齡〔(81.31±4.5)歲〕較孤立組〔(76.95±3.84)歲〕大(P<0.01)。彌漫組患者合并高血壓、糖尿病、腦梗死、外周血管疾病以及陳舊性心肌梗死的比例也明顯增高(P<0.01)，見表1。

2.2臨床多項(xiàng)檢測指標(biāo)的比較 彌漫組患者的TC、TG、LDL和孤立組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但BS、BNP、hs-CRP及D-D的水平明顯高于孤立組患者(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者基本臨床資料比較(n)

表2 臨床多項(xiàng)檢測指標(biāo)的比較

2.3冠狀動(dòng)脈CT斑塊的比較 孤立組和彌漫組患者的易損斑塊發(fā)生例數(shù)分別為29例和28例，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.508)，但彌漫組患者的混合斑塊發(fā)生率較孤立組高(27例 vs 10例，P=0.000)。

2.4兩組患者住院及隨訪期間不良心血管事件比較 住院期間，孤立組患者發(fā)生急性心肌梗死1例、心衰1例、血管重建6例，彌漫組患者發(fā)生急性心肌梗死1例、心衰5例、血管重建10例、死亡1例，兩組患者住院期間不良心血管事件有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.042)；隨訪期間，孤立組患者發(fā)生急性心肌梗死1例、血管重建3例、死亡1例，彌漫組發(fā)生急性心肌梗死3例、心衰4例、血管重建5例、死亡2例，兩組患者隨訪期間不良心血管事件也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.02)。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈造影雖然是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來的64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像因其無創(chuàng)、方便、既能觀察到管腔、也能觀察到血管壁、還能判斷管腔內(nèi)斑塊性質(zhì)，正逐漸被臨床認(rèn)可而成為冠心病篩查及臨床診斷的有效方法〔2，3〕。

有研究表明，冠脈病變支數(shù)越多，狹窄程度越重，危險(xiǎn)分層也越高〔4〕。本次研究發(fā)現(xiàn)，彌漫組患者合并高血壓病、糖尿病、腦梗死、外周血管疾病以及陳舊性心肌梗死的比例明顯增高，說明彌漫組患者不僅冠狀動(dòng)脈病變彌漫，身體其他部位的血管也易發(fā)生病變。糖尿病是冠心病的等危癥，有研究〔5〕表明糖尿病合并冠心病患者的冠脈累及的支數(shù)多，狹窄程度廣，多呈彌漫性狹窄，心肌梗死也較多。本次研究發(fā)現(xiàn)，彌漫組患者合并糖尿病患者多，并且血糖水平也較孤立組高，說明升高的血糖對冠心病的發(fā)生及發(fā)展有重要作用。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)連續(xù)的過程，形成過程中不僅有脂質(zhì)沉積，炎癥反應(yīng)也參與了其發(fā)生及發(fā)展。hs-CRP是反應(yīng)組織炎癥、損傷、急性感染的一種急性反應(yīng)蛋白，是一種較敏感的非特異性炎癥標(biāo)志物，很多研究提示慢性炎癥在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展中起重要作用，可以作為良好的生化指標(biāo)對遠(yuǎn)期急性冠脈事件的發(fā)生有效預(yù)測。BNP是主要在心室出現(xiàn)容量擴(kuò)張和壓力負(fù)荷時(shí)由心室肌細(xì)胞分泌的一種神經(jīng)激素，具有利尿、利鈉和擴(kuò)張血管等作用。近年來發(fā)現(xiàn)，心肌缺血也能夠刺激BNP釋放，BNP水平在ACS患者中明顯升高〔6〕。D-D是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一。有研究表明，隨著冠狀動(dòng)脈病變程度的加重，D-D水平也有遞增趨勢，因而用它作為檢測斑塊是否活動(dòng)的血清標(biāo)志物〔7〕。也有研究提示〔8〕，hs-CRP 、BNP及D-D的含量增高和冠心病的嚴(yán)重程度有關(guān)，并且血漿BNP水平較高的患者發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性明顯升高，預(yù)示這些患者可能的不良預(yù)后，因而聯(lián)合檢測這些指標(biāo)，對于評估病情有較高的價(jià)值。

本次研究發(fā)現(xiàn)彌漫性病變患者混合斑塊發(fā)生率高，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的相對較多，并且發(fā)生心衰的患者較孤立組多，住院及隨訪期間的不良心血管事件發(fā)生率均比孤立性斑塊組高，提示預(yù)后相對較差，這與以往的研究有一致性。對于那些冠狀動(dòng)脈CT顯示為彌漫性病變的不穩(wěn)定心絞痛患者，尤其是BS、hs-CRP、BNP、D-D含量均升高的老年冠心病患者，提示他們?yōu)楦呶；颊?，盡早對危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，盡早積極規(guī)范的藥物治療或血管重建治療，密切隨訪，盡量減少他們的不良預(yù)后，因而具有較高的臨床價(jià)值。

4 參考文獻(xiàn)

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