急性高容量血液稀釋聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓對老年全髖關節(jié)置換術患者血流動力學指標及cTnI水平的影響

羅軍懷 湯建國 張志力

(湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院麻醉科，湖南 醴陵 412200)

手術治療前采取急性高容量血液稀釋(AHH)可使血黏滯度降低、改善血液流變學及微循環(huán)，而術中用硝酸甘油控制性降壓(CH)可松弛血管平滑肌、舒張全身靜脈和動脈、減少術中出血，兩者聯(lián)合作為圍術期血液保護的有效措施，可避免或減少同種異體輸血、節(jié)約血液資源，因此廣泛應用于臨床〔1，2〕。老年患者由于心臟儲備功能及對循環(huán)血量變化的耐受能力下降，術中應用AHH對硝酸甘油CH的安全性影響如何，目前報道較少。本研究通過在老年患者全髖關節(jié)置換術時應用AHH與硝酸甘油CH聯(lián)合的方法，觀察患者血流動力學和肌鈣蛋白(cTnI)的變化，為臨床相關應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期行全髖關節(jié)置換、 美國麻醉師學會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級、排除心肺疾患、年齡65～78〔平均(70.6±4.9)〕歲的患者60 例。入選標準為血紅蛋白(Hb)≥110 g/L，血細胞比容(Hct) ≥35%，血小板計數(shù)(Plt)>100×109/L；凝血及肝腎功能評估Hb、Hct、Plt等指標兩組間對比無顯著差異(P>0.05)?；颊呷砺樽沓晒箅S機分為AHH聯(lián)合CH組(Ⅰ組)和單純CH組(Ⅱ組)，每組30例。兩組性別比、年齡、體重、手術時間進行對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 見表1。

1.2麻醉方法 入室后開放靜脈，行心率(HR)、心電圖(ECG)、平均動脈壓(MAP)、血氧分壓(SPO2)監(jiān)測。兩組麻醉誘導采用靜脈給予咪達唑侖0.05～0.08 mg/ kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg氣管內插管成功后機控呼吸。行橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測MAP,并于右側勁內靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。術中連續(xù)輸注丙泊酚4～8 ml/h ,間斷注入舒芬太尼和維庫溴銨。當Hb<80 g/L，Hct<25%時將濃縮紅細胞輸入2 000～3 000 ml，以保障Hct>25%，留置導尿管測量尿量。

1.3血液稀釋與控制性降壓 兩組患者入手術室后均按照6～8 ml/kg速度輸入復方乳酸鈉補充術前禁食水所失液量；Ⅰ組誘導后切皮前以30 ml/min的速率經(jīng)中心靜脈輸入6%羥乙基淀粉130/0.4( 萬汶，費森尤斯公司)15 ml/kg，麻醉誘導后進行AHH同時以MAP基礎值的70%為指標，給予硝酸甘油0.5～5 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈輸注行CH，MAP控制在60～70 mmHg,術畢用呋塞米適當利尿。Ⅱ組常規(guī)進行輸液并按照Ⅰ組方法進行CH，術畢用呋塞米適當利尿。兩組CH均在主要手術操作結束后予以停止，等量羥乙基淀粉對術中失血給予補充。

1.4觀察指標 術中對MAP、HR、ECG、SPO2、呼吸未CO2分壓(PETCO2)等進行連續(xù)監(jiān)測；分別于術前(T0)、CH后1 h(T1)、血壓恢復正常后1 h(T2)、術畢(T3)記錄MAP、HR、CVP。分別于T0、T1、T3、術后6 h(T4)、術后24 h(T5)抽取中心靜脈血樣2 ml,檢測血漿cTnI(試劑盒均購自太原市川至生物工程有限公司)。術畢對降壓期間尿量、出血量和輸血量進行詳細記錄。

2 結 果

2.1兩組各時點MAP、HR、CVP的變化 與T0時比較，T1、T2時兩組MAP明顯降低(P<0.05)，Ⅱ組HR明顯增快(P<0.05)，Ⅰ組T2、T3時CVP增高(P<0.05),但均在正常范圍。組間比較，Ⅱ組T1、T2時HR高于Ⅰ組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組各時點cTnI濃度的比較 兩組cTnI組內、組間比較差異均無統(tǒng)計學意義 (均P>0.05)。見表2。

2.3兩組患者降壓期間尿量、總出血量、輸血量對比 Ⅰ組降壓期間尿量〔(94±62)ml〕多于Ⅱ組〔(52±15)ml〕(P<0.05)；兩組總出血量差異無統(tǒng)計學意義〔Ⅰ組：Ⅱ組為(645±112)ml∶(681±105)ml〕，總輸血量Ⅰ組〔(1.42±0.98)U〕少于Ⅱ組〔(2.35±0.82)U〕(P<0.05)。

表1 兩組病人各時點MAP、HR、CVP的變化

表2 兩組病人各時點cTnI濃度比較

3 討 論

AHH是目前減少異體輸血常用的方法之一，AHH短時間內增加可能對心臟負荷產(chǎn)生影響。使用硝酸甘油行CH，也是血液保護的有效措施。研究顯示，AHH聯(lián)合CH技術的應用能保持老年患者血流動力學相對穩(wěn)定，有效節(jié)約術中用血〔3，4〕。

本研究結果中，Ⅰ組患者CVP水平在AHH應用后雖有所提高，但尚未超出正常范圍，而有效循環(huán)血容量顯著增加，術中HR和MAP比較穩(wěn)定。用硝酸甘油CH后，Ⅱ組因有效循環(huán)血量相對不足，降壓時出現(xiàn)反射性心動過速，術中MAP穩(wěn)定性差。筆者分析原因可能是：與ANH相比，6%羥乙基淀粉130/0.4體內穩(wěn)定性較好，分子量大，半衰期長，實施AHH可以達到擴容和節(jié)約用血的目的〔5，6〕，但該過程易造成患者外周血管阻力下降，血流速度加快，血回心量增加，加重心臟負擔〔7〕。硝酸甘油能夠擴張冠脈血管，增加冠脈流量進而降低左室舒張末期壓力，可改善心肌供血，從而使心臟在AHH時增加的壓力得到緩解。但硝酸甘油可能會增大外周血管阻力，降低血流速度，引起反射性心動過速，從而導致心肌耗氧量增加〔8〕，而術前AHH能夠有效提高機體循環(huán)血量的儲備，抵消CH應用時的低血流動力。因此AHH聯(lián)合CH應用可使圍術期循環(huán)功能紊亂有所減低，保持血流動力學的穩(wěn)定性〔9〕。

cTnI是具有高度特異性心肌損傷的標志物，只存在于心肌組織中，在心肌細胞完整時，cTnI不易通過細胞膜釋放入血，在健康人的血清濃度很低，只有當心肌受損時，由于cTnI分子量較心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)小，更易從心肌細胞彌散出來，可準確評估心肌損傷程度〔10〕。50%的患者血清cTnI在心肌損傷后3～4 h升高，峰值10～24 h。本研究結果提示AHH聯(lián)合CH患者術后未存在心肌損傷。

綜上，對于無明顯心肺疾患的老年患者行全髖關節(jié)置換術時，AHH可增加CH期間血流動力學的穩(wěn)定性和安全性，且不會引起心肌損傷。

4 參考文獻

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