復發(fā)性宮頸癌1例

黃冬微 許天敏 姜學遠 杜彤華 崔滿華

(吉林大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長春 130041)

1 病歷摘要

患者，56歲，因宮頸癌術后15年，陰道排液，伴腥臭味1個月于2010年3月8日入院。41歲時曾因“子宮頸鱗狀細胞癌Ib期”于1995年9月18日在吉林大學第二醫(yī)院行廣泛性子宮內(nèi)切除、 盆腔淋巴結切除、右側附件切除、左側卵巢移位術。術后病理(圖1)：宮頸鱗狀細胞癌2～3級，陰道殘端及宮旁組織未見癌，增生期宮內(nèi)膜，右側卵巢、雙側輸卵管未見癌，盆腔各組淋巴結未見轉移癌。術后行放療，放療期間曾出現(xiàn)肉眼血尿及腹瀉，幾年后出現(xiàn)反復腹瀉、不全梗阻等放療反應，對癥治療后緩解。術后1年內(nèi)，每3個月進行宮頸刮片、超聲檢查；1年后，每6個月進行上述檢查；5年后，每年檢查1次，均正常。末次檢查，2009年9月，宮頸刮片、超聲、血SCC檢查均正常。2010年1月，病人自述陰道排液、色清、無異味。婦科檢查：陰道短縮，長3 cm，狹窄，僅容1指，陰道光滑，觸之軟，除陰道輕度充血外，未發(fā)現(xiàn)肉眼可見的病灶。未處置。此次入院自述陰道仍排液，分泌物有腥臭味，再次行婦科檢查，發(fā)現(xiàn)陰道殘端右角處可見0.8×0.8 cm2的破潰面，表面不平，觸之硬，出血，似火山口樣凹陷。TCT檢查高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，不除外鱗狀細胞癌，建議活檢。HC2人乳頭瘤病毒(HPV) DNA：+。陰道鏡下活組織檢查病理為陰道殘端鱗狀細胞癌。臨床診斷：宮頸癌陰道殘端復發(fā)。行PF方案化療1個療程后，行局部放療(內(nèi)外照射)6 w。放療后4個月，局部硬，無明顯潰瘍，TCT檢查見有少量鱗狀細胞癌細胞，并可見到呈放療反應變化的細胞。繼續(xù)行3個療程細胞免疫治療，1個療程介入治療。2011年1月因尿道阻塞行雙側腎盂置管導尿。2011年7月經(jīng)PET-CT發(fā)現(xiàn)盆腔轉移癌(侵及骨)，右腹股溝淋巴結轉移癌。查體：右側腹股溝區(qū)一個大小約2.0×1.5 cm2類圓形破潰口，不愈，表面紅腫，膿液附著。患者放療后時出現(xiàn)血尿、腹瀉、腹痛、便血、膀胱區(qū)疼痛，繼續(xù)對癥支持治療，2012年3月26日死亡。

圖1 宮頸高-中分化鱗狀細胞癌

2 討 論

復發(fā)性宮頸癌是指規(guī)范手術治療后1年，放療后3個月出現(xiàn)新的病灶。經(jīng)絕大多數(shù)的復發(fā)癌發(fā)生于治療后3年內(nèi)，有少數(shù)(10%)在治療后4～5年發(fā)生。5年后再發(fā)生復發(fā)癌很少見，但也有少數(shù)報道治療10年后發(fā)現(xiàn)轉移癌灶者。多 數(shù)患者在2年內(nèi)死亡，5年生存率僅為3.2%～13%〔1〕。本例患者在治療15年后復發(fā)確為罕見病例。

宮頸癌治療后復發(fā)患者的治療方案應該根據(jù)患者的健康狀況、復發(fā)和(或)轉移部位、轉移的范圍以及首次治療措施來定。應由婦科腫瘤專家、放療和化療專家、?？谱o士、心理學家等組成的治療團隊為患者制訂全面的綜合治療方案，家人的配合也非常重要。廣泛手術治療后局部復發(fā)的治療選擇：(1)放療同時加用5-氟尿嘧啶(5-FU)和(或)順鉑化療可以改善預后。放療劑量和區(qū)域應該按照不同疾病范圍而制訂。微小病變應該給予50 Gy，按180 Gy分次給予。大塊腫瘤應用區(qū)域縮減量64～66 Gy。(2)部分復發(fā)患者或形成膀胱瘺或直腸瘺但未侵及盆壁者，可以選擇盆腔臟器廓清術，V型廣泛子宮切除術。(3)順鉑姑息性化療可減輕癥狀。目前，鉑類藥物是治療復發(fā)宮頸癌最常用的化療藥物，其中最常見的鉑類藥物有順鉑、卡鉑、奧沙利鉑。順鉑是目前臨床上最有效的放療增敏劑。有研究〔4〕比較了以順鉑為基礎的幾種常見化療方案，結果顯示，各種方案的生存期無明顯差異，且之前用過順鉑的患者再次行以順鉑為基礎的化療時敏感性顯著減低〔2〕。因此有些學者建議初次行順鉑為基礎的化療或同步放化療后，再次化療可考慮換用奧沙利鉑。研究表明〔3〕，應用紫杉醇聯(lián)合順鉑治療復發(fā)性宮頸癌是目前最好的治療方案。但很多學者提出，紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療效果優(yōu)于紫杉醇聯(lián)合順鉑。有研究〔4〕比較了紫杉醇+順鉑(TP方案)與紫杉醇+卡鉑(TC方案)兩種方案治療晚期、復發(fā)性宮頸癌的療效，62例患者中14例接受TP方案治療，48例患者接受TC方案治療，總體反應率分別為29%和53%，隨訪9個月，中位存活時間分別為14個月和11個月，并且紫杉醇+卡鉑的毒副作用小于紫杉醇+順鉑。Katsumata 等〔5〕對36 例ⅣB 期宮頸癌和復發(fā)的宮頸癌患者進行口服S-1(主成分為FU)4個周期的治療，35 mg/m2S-1，2次/d，連服28 d，每6周重復1次，總體有效率為31.8%，曾經(jīng)以鉑類為基礎的治療過患者有效率為31.8%(7/22)，治療后緩解的患者出現(xiàn)病變進展和生存時間平均為5.2個月和15.4個月；主要毒性反應為腹瀉(22%)、厭食(16%)和貧血(16%)。該患者從復發(fā)到最終死亡共生存時間24個月，與報道生存時間基本相符?；煼桨付喾N多樣,最終哪種治療方案可使患者獲得最理想的治療效果仍需今后不斷探索。

總結此病例，復發(fā)性宮頸癌的治療困難，其復發(fā)率高、預后差、死亡率高。隨著監(jiān)測方法的不斷改進，HPV測試〔6〕和PET檢查可以對局部復發(fā)做出較準確的預測。在目前的多種治療方法中，主要應依據(jù)病變程度、初次治療方式以及復發(fā)病灶的特點來選擇，以綜合治療為主，提倡治療個體化，力爭早期診斷、早期治療，初始治療規(guī)范、徹底，減少復發(fā)的機會，減少放化療治療的副作用，以求延長患者生存期限，提高生存質(zhì)量。

3 參考文獻

1Goncalves A,Fabbro M,Lhomm C,etal.A phase Ⅱ trial to evaluate gefitinib as second or third-line treatment in patients with recurring locoregionally advanced or metastatic cervical cancer〔J〕.Gynecol Oncol,2008；108 (1):42-6.

2Monk BJ，Sill MW，McMeekin DS，etal.Phase Ⅲ trial of four cisplatin-containing doublet combinations in stage ⅣB，recurrent，or persistent cervical carcinoma:a Gynecologic Cncology Group Study〔J〕.J Clin Oncol，2009;27(28):4649-55.

3Song YQ，Li GL，Zhu F，etal． Clinical study of paclitaxel plus cisplatin in the treatment of recurrent cervical cancer〔J〕.Chinese-German J Clin Oncol，2007;3:282-4.

4Moore KN，Herzog TJ，Lewin S，etal.A comparison of cisplatin/paclitaxel and carboplatin/paclitaxel in stage ⅣB，recurrent or persistent cervical cancer〔J〕.Gynecol Oncol，2007；105(2):299-303.

5Katsumata N，Hirai Y，Kamiura S，etal． Phase Ⅱ study of S-1，an oral fluoropyrimidine，in patients with advanced or recurrent cervical cancer〔J〕. Ann Oncol，2011;22(6):1353-7.

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