塞托溴銨與沙美特羅替卡松聯(lián)合治療重度至極重度慢性阻塞性肺疾病老年患者的療效

金 梅 遲玉敏 孫寶華

(河間市人民醫(yī)院呼吸科，河北 河間 062450)

目前認為慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可預防、可治療的常見呼吸系統(tǒng)疾病。長期吸入沙美特羅替卡松及噻托溴銨改善氣道炎癥已得到多項臨床試驗證實，本研究比較噻托溴銨分別與不同劑型沙美特羅替卡松粉吸入劑(50/500 μg、50/250 μg)聯(lián)合應用治療重度至極重度老年COPD患者，并進行臨床療效觀察。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院呼吸門診的老年COPD患者102例進行前瞻性研究。入選標準：①符合中華醫(yī)學會呼吸分會COPD診治指南(2007年修訂版)診斷標準；② 1 s用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比<50%；③年齡≥60歲；④吸煙指數(shù)>10包/年；⑤患者能準確使用本研究所用吸入裝置；⑥研究者均簽署知情同意書。排除標準〔1〕：①支氣管哮喘；②入選前1個月曾有過上呼吸道感染史；③有嚴重心血管病史；④曾有肺切除病史；⑤有活動性肺結核；⑥5年內有癌癥病史；⑦有嚴重前列腺增生、膀胱經狹窄及窄角型青光眼；⑧對研究用藥中任何成分過敏。

1.2方法

1.2.1分組 穩(wěn)定期重度極重度COPD患者102例完全隨機法分成兩組，治療組56例, 男39例，女17例,平均年齡(67.2±13.1)歲,平均吸煙指數(shù)(21.9±7)包/年, FEV1占預計值平均百分比(41.4%±7%)；對照組56例，男41例，女15例，平均年齡(66.8±12.9)歲,平均吸煙指數(shù)(22.3±8)包/年, FEV1占預計值平均百分比(43%±8%)，兩組患者年齡、性別、吸煙史、病情嚴重程度、肺功能等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

1.2.2藥物與方法 治療組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑50/500 μg，早、晚各1次吸入；對照組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑50/250 μg早、晚各1次吸入；兩組同時給予噻托溴銨干粉吸入劑18 μg，1次/d吸入，治療12個月。分別在治療前及治療后3、6、12個月進行隨訪。治療期間可常規(guī)口服茶堿、祛痰藥，病情加重時可按需使用沙丁胺醇氣霧劑進行緩解。

1.2.3觀察指標 治療前及治療后3、6、12個月共隨訪4次，隨訪內容：①肺功能測定：包括FEV1、用力肺活量(FVC)、深吸氣量(IC)；②運動耐力：進行6 min步行距離(6MWD)評價運動能力；③健康相關生活質量評價：使用圣喬治呼吸調查問卷(SGRQ)評價生活質量。

2 結 果

2.1兩組失訪和退出情況 參照文獻〔2〕處理，對照組因COPD急性加重死亡2例，因車禍死亡1例，無原因失訪1例；治療組因COPD急性加重死亡1例，腦干出血死亡1例。

2.2兩組患者肺功能變化情況 兩組患者肺功能各指標治療前差異無統(tǒng)計學意義，治療后各期兩組肺功能指標皆明顯改善(P<0.05)；同期治療組FEV1、FVC、IC的改善均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組運動能力比較 兩組治療前6MWD差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后6MWD兩組各期均有改善，同期治療組較對照組改善明顯(P<0.05)。見表2。

2.4兩組生活質量評價情況 兩組患者治療前SGRQ評分差異無統(tǒng)計學意義，治療后兩組各期SGRQ評分皆明顯改善，同期治療組較對照組降低明顯(均P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者FEV1、FVC、IC治療前后比較

表2 兩組患者6MWD SGRQ評分治療前后比較

3 討 論

目前認為氣道、肺血管和肺實質的慢性炎癥是導致COPD患者氣道阻塞氣流受限的關鍵機制，即使在穩(wěn)定期，這些病理改變仍持續(xù)存在〔3〕，重度至極重度COPD患者肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力、運動耐量，一旦急性加重則可能危及生命，因此重視COPD穩(wěn)定期的治療，延緩肺功能惡化、提高生活質量、減少社會經濟負擔至關重要。COPD全球防治創(chuàng)議提出聯(lián)合應用不同作用機制的支氣管擴張劑可增加支氣管擴張程度而不增加不良反應〔4〕，目前國內報道對改善患者肺功能、運動耐量及生活質量噻托溴銨與沙美特羅替卡松聯(lián)合應用優(yōu)于單用沙美特羅替卡松〔5〕。噻托溴銨為一種長效的選擇性膽堿能受體拮抗劑，它通過選擇性的與支氣管平滑肌上M1、M3受體結合而產生支氣管擴張作用，給藥1次/d，可持續(xù)擴張支氣管24 h，并減少腺體分泌，保持氣道通暢，由于氣道持久開放，可減少炎癥的發(fā)生〔6〕。Tashkin等〔7〕研究結果證實，噻托溴銨長期規(guī)律使用對改善COPD患者肺功能、提高運動耐量、改善生活質量起到一定作用。沙美特羅選擇性激動氣道平滑肌的β2腎上腺素受體擴張支氣管，還有抑制氣道平滑肌細胞增殖的作用，其抗炎作用通過抑制中性粒細胞的激活以及炎癥介質的釋放發(fā)揮作用〔8，9〕。

沙美特羅還可通過磷酸化作用機制來活化無活化的腎上腺糖皮質激素受體，使其處于激活狀態(tài)，從而增強丙酸氟替卡松的抗炎作用。吸入劑型丙酸氟替卡松作用于炎癥多個環(huán)節(jié)，抑制氣道內炎癥細胞的活化及炎癥因子的生成，緩解并減輕氣道炎癥反應，降低血管通透性及氣道高反應性，減少炎性滲出〔10〕。COPD的氣道炎癥形成是多種炎癥細胞共同作用的結果，主要的炎癥細胞有中性粒細胞、巨噬細胞和CD8-T淋巴細胞等〔11〕。具有抗炎作用的糖皮質激素在COPD的治療中隨劑量增加其抗炎作用增強。國內外多項研究報道了不同劑量沙美特羅替卡松在COPD穩(wěn)定期中的療效，發(fā)現(xiàn)沙美特羅替卡松(50/500 μg)的綜合療效優(yōu)于沙美特羅替卡松(50/250 μg)〔12，13〕，與本研究結果一致。因此噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松(50/500 μg)能更好地改善COPD患者肺功能及生活質量，并延緩病情進展，值得臨床推廣。

4 參考文獻

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