股骨近端解剖鎖定板治療老年型股骨粗隆間骨折后患者生存質(zhì)量及其影響因素

張玉忠

(天津市北辰醫(yī)院骨科，天津 300400)

老年人由于骨質(zhì)疏松，喪失了合乎力學(xué)原理的骨小梁工程結(jié)構(gòu)，對壓力和張力的承受能力明顯降低，以致骨質(zhì)脆弱，只要有輕微的外力，就能引起骨折〔1〕。所以隨著年齡增長及骨質(zhì)疏松發(fā)展，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也隨之增高。老年股骨粗隆間骨折患者死亡率較一般骨折患者高〔2〕。另外骨折部位常承受較大的剪式應(yīng)力，影響治療效果。骨折后容易形成髖內(nèi)翻，導(dǎo)致肢體功能障礙〔3〕。本研究探討股骨近端解剖鎖定板治療老年型股骨粗隆間骨折后患者生存質(zhì)量與影響因素的關(guān)系，旨在密切協(xié)作通過積極有效的治療，減少了臥床并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2008年1月至2012年1月收治的采用股骨近端解剖鎖定板治療老年型股骨粗隆間骨折后患者50例作為觀察組。男19例,女31例；年齡60～95歲，平均(71.1±13.2)歲；左側(cè)17例，右側(cè)33例。受傷原因:交通事故傷17例，行走摔倒傷15例,高處墜落傷13例;其他5例;骨折類型按Evans標(biāo)準(zhǔn)分型〔4〕:I型3例,Ⅱ型12例,Ⅲ型22例,Ⅳ型10例,V型3例。術(shù)前活動能力評估根據(jù)Katz and Akpom報道的評分標(biāo)準(zhǔn)：4分32例，3分10例，2分8例。其中不穩(wěn)定型28例,伴有其他骨折11例;穩(wěn)定型骨折22例,其中陳舊性骨折4例。20例合并有1種基礎(chǔ)病，23例合并2種基礎(chǔ)病，5例合并3種基礎(chǔ)病，2例合并4種以上基礎(chǔ)病。有配偶的占70%;小學(xué)以上文化占56%。術(shù)前血紅蛋白74～104 g/L，平均(84.6±5.72) g/L。另選擇我院同期健康體檢的60歲以上健康老年人50例作為對照組，其中男21例,女29例；年齡62～93歲，平均(72.0±13.5)歲；兩組老年人的性別、年齡等一般資料無顯著性差異(P<0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 行股骨近端解剖鎖定板手術(shù)出院后愿意接受調(diào)查的患者；無認(rèn)知障礙；患者或家屬具有小學(xué)或以上文化程度，能進(jìn)行口頭及書面溝通。

1.3調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，調(diào)查患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費用支付方式、家庭情況、骨折類型等術(shù)前一般資料情況以及出院后患者睡眠狀況、鍛煉頻度、主要活動場所、健康指導(dǎo)狀況、內(nèi)科并發(fā)癥、功能結(jié)果、術(shù)后時間和同住者情況。

1.4評價方法

1.4.1社會支持量表〔5〕社會支持評定量表共有10個條目，包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和對社會支持的利用度(3條)三個維度。客觀支持分：2，6，7條評分之和。主觀支持分：1，3，4，5，條評分之和。對支持的利用度第8，9，10條?？偡郑杭词畟€條目計分之和。

1.4.2生存質(zhì)量評分〔6〕結(jié)合美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面，共有36個問題用來調(diào)查患者的生存質(zhì)量。每項滿分100分，得分越高，代表相應(yīng)維度的生存質(zhì)量越好。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組患者的計量資料比較采用t檢驗、方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗和Wilcoxon檢驗。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)情況 觀察組患者骨折至手術(shù)時間1～6 d，平均(3.2±0.8) d。出院時有91%的病人仍臥床;術(shù)后能參加鍛煉的患者約1/4;活動場所以居室內(nèi)為主。

2.2生存質(zhì)量評分 觀察組患者生理功能、生理職能、精力得分、社會功能、健康變化等生存質(zhì)量評分明顯低于對照組(P<0.05，P<0.01)；觀察組軀體得分、一般健康、情感職能、精神健康等評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。在所分析的影響因素中年齡、骨折類型、內(nèi)科并發(fā)癥、功能結(jié)果

表1 老年股骨頸骨折術(shù)后患者與正常老年人生存質(zhì)量評分比較

2.3社會支持評分 觀察組患者客觀支持、主觀支持評分明顯低于對照組(P<0.01)；觀察組支持利用明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 股骨粗隆間骨折術(shù)后老年人與正常老年人社會支持評分比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，尤以50～70歲者為最多〔7〕。因老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，輕微跌倒即可發(fā)生骨折。血運(yùn)豐富、容易愈合，但治療不當(dāng)常常導(dǎo)致骨折畸形愈合，傷肢短縮、跛行，嚴(yán)重的長期臥床，喪失活動能力〔8〕。股骨粗隆間骨折也是誘發(fā)老年人心腦血管疾病的重要原因〔9〕。因此，積極開展手術(shù)治療，使病人盡早恢復(fù)肢體功能，減少并發(fā)癥，是治療的最佳選擇。目前治療股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)內(nèi)固定方法主要有髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)兩大類，均存在早期松動、容易滑脫等弊端，存在一定比率的畸形愈合、延遲愈合、股骨頭壞死以及再骨折，不能很滿意地實現(xiàn)治療目的〔10〕。股骨粗隆間骨折患者會有功能障礙。很多患者在出現(xiàn)股骨粗隆間骨折時髖部除了疼痛外還不能起立和運(yùn)動只能躺著。但也有部分無移位的穩(wěn)定骨折病人，受傷后并不立即出現(xiàn)功能障礙，仍能行走或騎自行車，數(shù)天后發(fā)展為不穩(wěn)定骨折導(dǎo)致疼痛加重，甚至完全不能行走。傳統(tǒng)的療法是皮牽引或骨牽引，手術(shù)治療大部分采用有限的釘板系統(tǒng)內(nèi)固定，但患者都不能早期起床，有相當(dāng)一部分高齡髖部骨折患者因長期臥床導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至喪失生命〔11〕。老年患者股骨粗隆間骨折采用手術(shù)治療，不僅使患者早期下床，減少了臥床引起的并發(fā)癥，明顯降低了死亡率，而且減輕了患者家庭的生活護(hù)理負(fù)擔(dān)，明顯改善了超高齡股骨粗隆間骨折患者的生活質(zhì)量〔12〕。本研究結(jié)果提示術(shù)后患者出院后生存質(zhì)量低于正常老年人；社會支持特別是主觀支持，影響患者的整體生存質(zhì)量。而功能恢復(fù)結(jié)果是影響生活質(zhì)量的直接因素。所以老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后應(yīng)在臥床期的進(jìn)行訓(xùn)練，包括：患側(cè)下肢肌肉的等長收縮，患側(cè)下肢的關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，正常肢體的功能活動；并嚴(yán)格規(guī)范操作患側(cè)下肢的關(guān)節(jié)被動運(yùn)動，且早期患側(cè)髖關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動僅限于矢狀面的運(yùn)動(屈曲/伸展)，禁做旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收/外展運(yùn)動。負(fù)重訓(xùn)練的開始時間與強(qiáng)度需要主管醫(yī)生根據(jù)骨痂生長情況而決定，不宜過早負(fù)重〔13〕；股骨粗隆間骨折單純從骨折愈合的角度講12 w以后基本上就可以負(fù)重，但有移位的仍然存在很大的骨折不愈合的危險，雖然粗隆間的血供豐富，另外長期臥床帶來的并發(fā)癥：壓力性潰瘍，肺部泌尿系感染，心肺功能的降低，身體功能的降低，威脅老年人的生命〔14〕。術(shù)后應(yīng)進(jìn)行定時的復(fù)查，即使骨折愈合，也要追蹤3～5年。對于股骨粗隆間骨折的治療和療效的評價，不能僅僅觀察到骨折愈合，而應(yīng)隨診至傷后5年〔15〕。另外，醫(yī)務(wù)人員及家屬還要從精神上給病人安慰，使病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心。減少長期臥床的并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。

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