術(shù)中靜脈應(yīng)用不同劑量右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的影響

徐 輝 史 瀟 李梅娜 孫來(lái)保 曹銘輝

(中山大學(xué)附屬孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120)

右美托咪定為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性和無(wú)呼吸抑制的作用〔1，2〕，靜脈應(yīng)用右美托咪定可增強(qiáng)阿片類(lèi)藥物硬膜外鎮(zhèn)痛的效能，產(chǎn)生阿片類(lèi)藥物的“節(jié)儉作用”〔3〕，但是術(shù)中靜脈應(yīng)用不同劑量的右美托咪定會(huì)對(duì)老年患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)生怎樣的效應(yīng)，以及圍術(shù)期的不良反應(yīng)如何，目前尚不清楚。本研究擬探討老年患者術(shù)中靜脈應(yīng)用右美托咪定與術(shù)后嗎啡硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)影響的量效關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)和患者簽署知情同意書(shū)后，選擇子宮全切術(shù)病人48例，美國(guó)麻醉師(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡60～78歲，體重43～85 kg。患者腰硬聯(lián)合麻醉成功后，采用數(shù)字隨機(jī)分組法分為四組，各12例：對(duì)照組、D1組(右美托咪定組1 μg/kg)、D2組(右美托咪定組2 μg/kg)和D3組(右美托咪定組3 μg/kg)。排除標(biāo)準(zhǔn)為椎管內(nèi)麻醉的禁忌及相關(guān)用藥禁忌，剔除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中出現(xiàn)疼痛且視覺(jué)模糊評(píng)分法評(píng)分(VAS)≥3分。四組患者一般情況、術(shù)中液體出入量和利多卡因用量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般情況、術(shù)中液體出入量和利多卡因用量的比較

1.2麻醉方法 入室后監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度。開(kāi)放外周靜脈，靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 ml。病人左側(cè)臥位，于L2,3椎間隙行穿刺術(shù)，穿刺成功后，回抽見(jiàn)腦脊液，注入0.75%的布比卡因2 ml，速率0.2 ml/s，注射完畢后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，硬膜外導(dǎo)管回抽無(wú)血液及腦脊液后固定。病人取平臥位，對(duì)照組給予生理鹽水30 ml在1 h內(nèi)輸注完畢，右美托咪定各組計(jì)算好總量后生理鹽水稀釋至30 ml靜脈1 h內(nèi)輸注完畢(10010103，恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,江蘇)。通過(guò)體位調(diào)整和硬膜外追加1.5%利多卡因使麻醉平面達(dá)到T6后開(kāi)始手術(shù)，麻醉平面低于T6時(shí)硬膜注射1.5%的利多卡因5 ml。所有患者術(shù)中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液5 ml·kg-1·h-1，術(shù)畢時(shí)靜脈注射地塞米松5 mg和托烷司瓊6 mg預(yù)防嘔吐。術(shù)中VAS評(píng)分≥3分的患者剔除本研究。

1.3鎮(zhèn)痛方案 術(shù)后各組患者均連接Graseby-9500電子鎮(zhèn)痛泵(PCA)(Graseby公司，英國(guó))行PCEA。負(fù)荷量為嗎啡0.5 mg和0.25%羅哌卡因5 ml，鎮(zhèn)痛泵藥物為嗎啡5 mg和0.15%羅哌卡因100 ml，背景劑量1 ml/h，PCA量3 ml/次，鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛48 h。術(shù)后患者入麻醉復(fù)蘇室，采用Ransay評(píng)分法：1分為不安靜，煩躁；2分安靜，合作；3分嗜睡，聽(tīng)從指令；4分睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分呼喚反應(yīng)遲鈍；6分深睡眠狀態(tài)，呼之不醒。記錄患者術(shù)后鎮(zhèn)靜情況，Ransay評(píng)分2～3分時(shí)患者離室回病房。

1.4觀察記錄指標(biāo) 記錄術(shù)后12 h和12～24 h的嗎啡用量、PCA泵總按壓次數(shù)和有效按壓次數(shù)；分別于術(shù)后0.5、2、6、12、24 h時(shí)，采用VAS評(píng)分法評(píng)價(jià)靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，VAS評(píng)分≤4為鎮(zhèn)痛有效，計(jì)算鎮(zhèn)痛有效率，VAS評(píng)分>5分時(shí)靜脈給予芬太尼1 μg/kg予以補(bǔ)救，記錄補(bǔ)救的次數(shù)和劑量；記錄鎮(zhèn)痛期間惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

記錄各組患者圍術(shù)期心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/min)和低血壓(<術(shù)前水平的30%或收縮壓<90 mmHg)的發(fā)生次數(shù)，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)給予阿托品0.3 mg/次靜脈注射，低血壓時(shí)給予加快補(bǔ)液和麻黃堿5 mg/次靜脈注射，記錄血管活性藥物的使用量。

2 結(jié) 果

2.1四組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況對(duì)比 術(shù)后12 h嗎啡用量、PCA總次數(shù)和有效次數(shù)D1、D2和D3組較對(duì)照組減少(P<0.05)，D2組和D3組較D1組減少(P<0.05)，D2組和D3組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后12～24 h四組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 四組病人術(shù)后12 h和12～24 h嗎啡用量、PCA 總按壓次數(shù)和有效次數(shù)的比較

2.2四組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有效率比較 鎮(zhèn)痛過(guò)程中，無(wú)患者需行補(bǔ)救治療。四組患者靜息狀態(tài)下鎮(zhèn)痛有效率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D1、D2和D3組運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下鎮(zhèn)痛有效率(90%、98%、99%)較對(duì)照組(83%)升高(P<0.05)，D2組和D3組較D1組升高(P<0.05)，D2組和D3組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。

2.3圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)情況 D1、D2和D3組心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率和阿托品的使用量較對(duì)照組增加，D3組較D1和D2組增加(P<0.05)，D1組和D2組比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；D3組低血壓的發(fā)生率和麻黃堿的使用量，較其余三組增加(P<0.05)，其余三組之間無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化及血管活性藥物的使用情況

2.4鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的情況 對(duì)照組惡心發(fā)生率(20%，4例)較其余三組(均為0)增加，其余三組之間無(wú)顯著差異；無(wú)患者發(fā)生嘔吐、皮膚瘙癢等情況。

3 討 論

既往的研究顯示術(shù)中靜脈應(yīng)用右美托咪定對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響均不超過(guò)術(shù)后24 h〔4〕。本研究說(shuō)明術(shù)中靜脈應(yīng)用右美托咪定可減少術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛嗎啡用量，其鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，與Wahlander等〔3〕的研究結(jié)果較一致，其原因與右美托咪定同阿片類(lèi)藥物具有協(xié)同作用〔5〕及右美托咪定可在脊髓減少興奮氨基酸的釋放產(chǎn)生抗傷害效應(yīng)〔6〕等作用有關(guān)。本研究結(jié)果提示靜脈輸注右美托咪定對(duì)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的影響可能具有“封頂效應(yīng)”。

本研究表明術(shù)中靜脈輸注右美托咪定對(duì)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛局限在術(shù)后12 h內(nèi)，且較大劑量使用亦如此，其原因與右美托咪定的半衰期較短約2 h有關(guān)〔4〕。上述結(jié)果提示術(shù)中靜脈較大劑量應(yīng)用右美托咪定對(duì)于增強(qiáng)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛并無(wú)益處。

老年人自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)受損害程度重，容易發(fā)生張力失衡〔7〕，右美托咪定通過(guò)抗交感作用而對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，其呈劑量依賴(lài)性引起心動(dòng)過(guò)緩，雙向劑量依賴(lài)性而引起低血壓〔1〕。本研究結(jié)果說(shuō)明在腰硬聯(lián)合麻醉下，術(shù)中靜脈使用2 μg/kg劑量血流動(dòng)力學(xué)的不良反應(yīng)較多。本研究中右美托咪定組PCEA期間惡心的發(fā)生較對(duì)照組降低，可能與右美托咪定減少了嗎啡的用量有關(guān)。

綜上，老年患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行腹式全子宮術(shù)時(shí)，術(shù)中靜脈應(yīng)用右美托咪定可在術(shù)后12 h內(nèi)明顯增強(qiáng)硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛的效果，減少嗎啡的用量， 2 μg/kg的右美托咪定效果較好且不良反應(yīng)較少。

4 參考文獻(xiàn)

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