老年心臟瓣膜置換術(shù)患者早期死亡的相關(guān)因素

韋武利 王 奇 向敏峰 吳先球 漆奮強

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心胸外科，廣西 柳州 545005)

心臟瓣膜病是臨床常見病，尤其多發(fā)于老年患者，是困擾其身心健康和生活質(zhì)量的典型性疾病。臨床老年心臟瓣膜病患者的治療主要以瓣膜置換術(shù)為主，但是在術(shù)后早期死亡率較高，為確?；颊甙踩冗^圍術(shù)期，降低死亡率，確?；颊呱尜|(zhì)量，加強對老年心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)后早期死亡相關(guān)因素的分析具有重要意義〔1〕。本次研究對我院實施心臟瓣膜置換術(shù)的老年心臟瓣膜病患者進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1一般材料 選取2003年3月至2012年12月間在我院實施瓣膜置換術(shù)的老年心臟瓣膜病患者350例為研究對象，納入研究患者均經(jīng)過臨床確診且實施心臟瓣膜置換術(shù)，男189例，女161例，年齡55～81歲，平均年齡(67.4±4.2)歲，其中細菌性心內(nèi)膜炎11例，風濕性心瓣膜病227例，先天性14例，退行性變98例。術(shù)前根據(jù)NYHA標準對患者心功能進行分級：Ⅰ～Ⅱ級46例，Ⅲ級215例，Ⅲ～Ⅳ級89例；左心室射血分數(shù)(LVEF，0.49±0.13)；左室舒張末內(nèi)徑〔LVEDD，(5.8±1.17)cm〕；肺動脈壓力為73～118 mmHg，平均(83.9±12.7)mmHg；心胸比率(CTR)為0.63～0.82；心電圖檢查顯示左心室肥大102例，右心室肥大78例，雙心室肥大41例，ST-T異常29例，左前分支傳導(dǎo)阻滯12例，頻發(fā)室性早搏9例，心房纖顫153例，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯10例。所有患者均實施人工瓣膜置換術(shù)，以主動脈置換術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、二尖瓣成形術(shù)為主〔2〕，主動脈阻斷時間50～120 min，平均(60.3±10.7)min，體外循環(huán)時間90～180 min，平均(120.3±10.5)min，瓣膜置換術(shù)中，主要使用國產(chǎn)C-L單葉機械瓣膜、Sorin雙葉機械瓣膜及ATS雙葉機械瓣膜，二尖瓣成形術(shù)使用Carpentier環(huán)，共置換機械瓣膜278枚。

1.2方法 所有患者均在全麻、體外循環(huán)下實施手術(shù)。經(jīng)胸部正中切口，行主動脈、上下腔靜脈及右上肺靜脈插管，建立體外循環(huán)，采取主動脈根部順灌冷含血停搏液心肌保護，對于有主動脈瓣病變者，切開升主動脈，經(jīng)冠狀動脈開口直接灌注〔3〕。手術(shù)結(jié)束后，送入ICU監(jiān)護室，應(yīng)用呼吸機，使用強心劑、利尿劑、抗生素、擴血管藥物等，監(jiān)測患者各項生命體征，及時預(yù)防不良反應(yīng)及并發(fā)癥〔4〕。

1.3觀察指標 統(tǒng)計手術(shù)資料，并根據(jù)患者死亡原因統(tǒng)計出至少15項與早期死亡密切相關(guān)的圍術(shù)期影響因素，對比死亡患者與存活患者之間各項指標差異。影響因素統(tǒng)計包括兩大方面〔5〕：①患者自身因素方面：年齡、體重、術(shù)前心功能、臨床病癥、LVEF、CTR、術(shù)前心房纖顫等；②手術(shù)因素：主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、術(shù)式(主動脈、二尖瓣等)，瓣膜種類。

2 結(jié) 果

2.1老年心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后早期死亡現(xiàn)象及因素分析 本研究死亡患者15例(4.29%)，分別是：多臟器衰竭6例(40%)，低心排血量綜合征5例(33.33%)，嚴重室性心律失常2例(13.33%)，術(shù)后左心室破裂2例(13.33%)。老年心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后早期死亡因素分析見表1。

2.2瓣膜置換術(shù)后早期死亡單危險因素分析 單變量分析顯示年齡、體外循環(huán)時間、阻斷時間、術(shù)前心功能分級和心胸比差異顯著(P<0.01)，與早期死亡發(fā)生有明顯相關(guān)性；將這些具有顯著差異因素進行多元Logistic分析，結(jié)果顯示，年齡、心功能、CTR可能是造成老年心臟瓣膜置換術(shù)后早期死亡的獨立危險因子(P<0.01)，見表2和表3。

表1 老年心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后早期死亡因素分析

表2 心臟瓣膜置換術(shù)后早期死亡單危險因素分析(n)

表3 瓣膜置換術(shù)后早期死亡危險因素多元Logistic分析

3 討 論

本研究死亡患者15例，比例為4.29%，國內(nèi)外同類文獻相關(guān)報道死亡率為3.69%～17.48%〔6〕，對比來看，積極做好圍術(shù)期治療、護理工作，對于確保患者存活率有重要意義。此次臨床中造成死亡的最典型原因為多臟器衰竭與低心排血量綜合征，前者是由于多器官功能不全未能及時處理好而序貫發(fā)生的，所以積極預(yù)防和治療多臟器功能衰竭是降低死亡的有效手段〔7〕；后者的發(fā)生因素較多，如心功能損害、低血容量、心率影響等，術(shù)前需要積極改善患者心功能，在治療時必須堅決避免盲目使用血管活性藥物，及時查找原因并正確處理〔8，9〕。對于嚴重室性心律失常和左心室破裂要積極治療，消除誘因，加強圍術(shù)期的優(yōu)質(zhì)護理與術(shù)中謹慎操作，加強心肌保護，有選擇性的縮短體外循環(huán)時間，全面監(jiān)護患者生命體征變化，及時進行急救處理〔10〕。本研究顯示通過對比存活患者和死亡患者各項臨床資料，單因素分析以患者年齡、體外循環(huán)時間、阻斷時間、術(shù)前心功能分級和CTR為危險因素，多元Logistic顯示，年齡、心功能、CTR可能是造成患者心臟瓣膜置換術(shù)后早期死亡的獨立危險因子，針對以上研究結(jié)果，臨床實踐中要繼續(xù)積極進行實踐探究，為保護患者生命安全提供更多可能性。

4 參考文獻

1左景珍,于 昂,李衛(wèi)民,等.702例心臟瓣膜置換術(shù)及其主要并發(fā)癥的臨床分析〔J〕.中華外科雜志,2012；40(5):354-6.

2梅 舉,張寶仁,朱家麟,等.心臟瓣膜置換術(shù)后多器官衰竭的救治(附53例報告)〔J〕.中華外科雜志,2009；32(6):342-4.

3楊小慧,張鏡方,熊衛(wèi)萍,等.降低心臟瓣膜替換術(shù)早期死亡率的探討〔J〕.中華外科雜志,2010；35(9):554-5.

4王新華,劉 旭,姜偉峰,等.風濕性心臟瓣膜病、心房顫動經(jīng)外科手術(shù)消融后復(fù)發(fā)的8例快速房性心律失常導(dǎo)管消融治療分析〔J〕.中華心律失常學(xué)雜志,2010；(6):416-20.

5鐘佛添,巫國勇,張 希,等.心臟瓣膜置換術(shù)28年回顧(附2000例報告)〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報,2011；26(1):74-8.

6賴軼權(quán),黃 建,尤文俊,等.風濕性心臟病瓣膜置換術(shù)216例臨床分析〔J〕.中國心血管病研究雜志,2009；(11):817-9.

7謝東陽,謝陽東,廖祥中.風濕性心臟病左心房附壁血栓脫落致心肌梗死1例〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2012；(19):2897.

8儲 偉.心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后早期死亡因素分析〔J〕.山東醫(yī)藥,2010；34(5)：64-5.

9陳光獻,張 希,鄭 瑩,等.感染性心內(nèi)膜炎患者人工心臟瓣膜置換術(shù)后近期死亡的影響因素分析——附77例報告〔J〕.新醫(yī)學(xué),2008；7(12):454-6.

10許傳青,曹國駿,徐小虎,等.人工心臟瓣膜置換術(shù)后近期死亡因素的Logistic回歸模型與分析〔J〕.生物數(shù)學(xué)學(xué)報,2005；2(4):233-9.