老年肺結(jié)核患者抗肺結(jié)核藥物治療后出現(xiàn)皮疹的臨床特點

熊水印

(南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院感染性疾病科，江西 南昌 330003)

在抗結(jié)核治療中常常出現(xiàn)抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響了抗結(jié)核治療的效果〔1〕，國內(nèi)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率是12.62%〔2〕，其中過敏反應(yīng)占抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的60%〔3〕，而皮疹是最常見的過敏反應(yīng)之一，出現(xiàn)皮疹的患者面臨停用抗結(jié)核藥物或低劑量治療，往往延誤治療。由于老年肺結(jié)核患者癥狀不典型，并發(fā)癥多等特點，造成診斷困難〔4〕。同時，在診斷的過程中容易與呼吸系統(tǒng)疾病混淆，而且老年患者的胸部X線影像不典型，病灶復(fù)雜，空洞多〔5〕，非常容易誤診或延誤治療。本研究就老年肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物治療后的皮疹特征，分析老年皮疹患者特點以及探討其影響因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 自2009年2月至2012年4月選取我院出現(xiàn)藥物性皮疹的老年肺結(jié)核患者400例，年齡60～79歲，平均(69.28±23.64) 歲。按照年齡分為兩組：60～69歲的患者200例作為高齡組，男108例，女92例；≥70歲的患者200例作為超高齡組，男104例，女96例。兩組患者性別比例差異不顯著(χ2=0.161，P>0.05)。所選取的患者經(jīng)抗結(jié)核治療后均出現(xiàn)藥物性皮疹，在出現(xiàn)藥物性皮疹后立即停用抗結(jié)核藥物，積極治療過敏，經(jīng)抗過敏治療皮疹漸漸消退，針對每個患者試用抗結(jié)核藥物以此找到過敏藥物，由此給予個體化治療。

兩組患者在是否初次發(fā)病例數(shù)上差異顯著(P<0.05)。在出現(xiàn)皮疹前抗結(jié)核治療的平均時間方面，兩組差異不顯著(P>0.05)。超高齡組的停用抗結(jié)核藥物的時間、皮疹消退后抗結(jié)核治療的平均時間顯著長于高齡組的(P<0.05)。皮疹發(fā)生的部位方面，兩組皮疹發(fā)生的部位頻率最高的是上肢，其次是胸部、背部、下肢、腹部和面部。但是皮疹發(fā)生的部位一般是多處發(fā)生。見表1。

表1 兩組患者的一般情況比較

1.2研究方法 (1)對引發(fā)皮疹的抗結(jié)核藥物種類、停藥時間及皮疹出現(xiàn)前后抗結(jié)核治療的具體情況進行統(tǒng)計分析；(2)觀察出現(xiàn)皮疹后患者的癥狀體征，并進行實驗室檢查；(3)檢查患者在治療2個月和治療結(jié)束時胸部X 線片病灶吸收情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 對臨床資料中收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。對采集的數(shù)據(jù)進行一般描述性分析、t檢驗、χ2檢驗、相關(guān)分析和多元回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者并發(fā)癥比較 由表2可見，藥物性皮疹患者并發(fā)肝功能損傷者，超高齡組發(fā)生率15.5%，而高齡組則是14.5%；超高齡膽紅素增高發(fā)生率8.5%，高齡組的是7.5%；超高齡合并發(fā)熱者占31.5%，高齡組的是31%。超高齡組患者的嗜酸性粒細胞值、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素的水平均顯著高于高齡組的(Ps<0.05)，超高齡組的白細胞下降值顯著低于高齡組的(P<0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥的實驗室檢測比較

2.2抗結(jié)核治療效果比較 由表3可見，在治療結(jié)束時，超高齡患者，病灶吸收≥75%惡化者比例與高齡組患者差異顯著(χ2=11.973，P=0.035)，這表明高齡患者的療效要好于超高齡患者的。

2.3影響老年患者療效的因素分析

2.3.1影響因素的相關(guān)分析 由表4可得，除是否發(fā)熱這一變量之外，皮疹時是否肝損傷、?？菇Y(jié)核藥物天數(shù)、白細胞下降、結(jié)核抗體、CD4、是否復(fù)治與病灶吸收之間兩兩相關(guān)，且相關(guān)均顯著(P<0.01，P<0.05)。

表3 兩組患者治療后病灶吸收情況〔n(%)〕

表4 影響因素的相關(guān)矩陣(r)

2.3.2影響因素對病灶吸收的回歸分析 以皮疹時是否肝損傷、?？菇Y(jié)核藥物天數(shù)、白細胞下降、結(jié)核抗體、CD4、是否復(fù)治作為自變量，以病灶吸收情況作為因變量，進行強迫進入變量(enter)標(biāo)準(zhǔn)回歸法分析。由于變量是否發(fā)熱與其他變量之間的相關(guān)均不顯著，故不能納入回歸方程。為避免變量間多重共線性的影響，首先對各變量進行中心化處理，然后進行enter回歸分析。

回歸分析結(jié)果顯示，6個自變量中結(jié)核抗體、CD4為正向預(yù)測，而皮疹時是否肝損傷、?？菇Y(jié)核藥物天數(shù)、白細胞下降、是否復(fù)治為負向預(yù)測，見表5。這說明結(jié)核抗體陽性、CD4值越高，患者的治療效果越好，而當(dāng)患者皮疹時有肝損傷、?？菇Y(jié)核藥物天數(shù)越長、白細胞有下降以及復(fù)治時治療效果越差。

6個變量共可解釋病灶吸收情況58.4%的變異量。標(biāo)準(zhǔn)化回歸方程為：病灶吸收情況=-0.412×皮疹時是否肝損傷-0.376×?？菇Y(jié)核藥物天數(shù)-0.186×白細胞下降+0.173×結(jié)核抗體+0.189×CD4-0.224×是否復(fù)治-0.021。這說明它們均是療效的影響因素，能夠預(yù)測病灶吸收情況。

表5 影響因素對病灶吸收的回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年肺結(jié)核患者藥物治療后出現(xiàn)皮疹，其?？菇Y(jié)核藥物的時間長，并且治療時間久，并發(fā)肝損傷、膽紅素升高、白細胞下降，年齡越大，其療效越差。療效受皮疹時是否肝損傷、停抗結(jié)核藥物天數(shù)、白細胞下降、結(jié)核抗體、CD4、是否復(fù)治等因素影響。

老年患者一般在1個月內(nèi)出現(xiàn)皮疹，皮疹發(fā)生的部位常常表現(xiàn)在上肢和胸背部，往往多處發(fā)生皮疹，這以往研究結(jié)果一致〔3〕。超高齡肺結(jié)核患者藥物治療后出現(xiàn)皮疹的一般情況要比高齡患者的嚴(yán)重，同時，超高齡患者中復(fù)治例數(shù)較高齡患者多，?？菇Y(jié)核藥物的時間長，而且治療時間也久。療程結(jié)束時，超高齡患者病灶的吸收率，顯著低于高齡組的。高齡患者病灶的吸收率為93%。這可能與患者的年齡有關(guān)，老年肺結(jié)核患者藥物治療后出現(xiàn)皮疹，此類患者的病情往往比較復(fù)雜、病史長、疾病遷延、病灶廣泛、并發(fā)癥多等的特點〔6～8〕，致使年齡越大的患者的治療療效較差。周澤文等〔9〕的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核復(fù)治與老年人肝腎衰竭是降低肺結(jié)核治愈率的重要因素，機體內(nèi)對抗結(jié)核藥物的代謝清除作用減弱，以至于對藥物耐受性較差，從而降低了治愈的可能。

在老年患者預(yù)后相關(guān)因素對皮疹預(yù)后的回歸分析中，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱與預(yù)后相關(guān)不顯著，盡管發(fā)生皮疹時常見的主訴是高熱〔10〕，但是發(fā)熱與預(yù)后相關(guān)不顯著，不是影響皮疹預(yù)后的相關(guān)因素。與預(yù)后相關(guān)因素有皮疹時是否肝損傷、?？菇Y(jié)核藥物天數(shù)、白細胞下降、結(jié)核抗體、CD4、是否復(fù)治，這6個變量可解釋病灶吸收情況58.4%的變異量，能夠預(yù)測老年患者病灶吸收的預(yù)后，其中皮疹時是否肝損傷、?？菇Y(jié)核藥物天數(shù)、白細胞下降、是否復(fù)治為負相關(guān)因素，而結(jié)核抗體、CD4為正相關(guān)因素?？菇Y(jié)核藥物治療的主要不良反應(yīng)有肝、腎、血液系統(tǒng)等損害，其中肝損害的發(fā)生率最高，這些導(dǎo)致患者抗結(jié)核治療中斷和終止以及病程延長和死亡的主要因素〔11〕，影響預(yù)后。本研究中，抗結(jié)核藥物治療后出現(xiàn)皮疹合并肝功能損傷高齡患者，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶值一般中重度增高，如果患者同時合并膽紅素升高、白細胞下降的話，則表明病情嚴(yán)重，再加上抗結(jié)核治療中斷天數(shù)過長，預(yù)后不佳。復(fù)治患者的治療效果差，這與復(fù)治患者耐藥程度的不同有關(guān)〔12〕，降低肺結(jié)核治愈率的關(guān)鍵因素是對常規(guī)抗結(jié)核藥物耐藥〔9〕，導(dǎo)致療效下降。本研究中與預(yù)后呈正相關(guān)的結(jié)核抗體、CD4因素均和個體自身的免疫功能有關(guān)。已有研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)性T 細胞在結(jié)核分枝桿菌胞內(nèi)感染的免疫防御過程中起重要作用〔13〕，CD4 T 細胞免疫是結(jié)核分枝桿菌感染誘導(dǎo)人體產(chǎn)生的主要免疫。楊妍等〔14〕人的研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者外周血CD4值和CD4/CD8比值越低，CD8越高，說明隨著CD8及其細胞毒活性增強，會損傷組織，以及擴大肺部空洞范圍，加重病情。本研究CD4在抗結(jié)核藥物治療中也表現(xiàn)出相同的作用，CD4 值越低治療效果越差，反之其治療療效越好。結(jié)核抗體陽性正向預(yù)測療效，表明體液免疫在結(jié)核病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸中也起到了重要的作用〔3〕。

本研究表明皮疹時是否肝損傷、停抗結(jié)核藥物天數(shù)、白細胞下降、結(jié)核抗體、CD4、是否復(fù)治，能夠預(yù)測老年患者病灶吸收的預(yù)后。老年肺結(jié)核患者藥物治療后出現(xiàn)皮疹，往往并發(fā)肝損傷、血液系統(tǒng)異常等，這就需要醫(yī)務(wù)工作者在抗結(jié)核治療過程中密切監(jiān)測患者的治療情況，及時對癥治療，提高抗結(jié)核藥物使用的安全性，減少并發(fā)癥。

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