老年腹膜透析患者高血壓多因素Logistic回歸分析

張豐萍 石永兵 金東華 沈華英 施曉松 姜林森

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004)

腹膜透析(PD)是老年患者適宜的腎臟替代治療方法〔1〕。而心血管疾病是引起透析患者死亡的主要原因，高血壓則是發(fā)生心血管事件的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因子，嚴(yán)重影響PD患者預(yù)后和死亡率〔2〕。最新的美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)顯示PD患者中高血壓發(fā)生率為29%～88%〔3〕。一般人群PD患者高血壓影響因素部分已有結(jié)論，但針對(duì)老年患者研究較少。本文探討老年P(guān)D高血壓的影響因素及防治措施。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 自2010年1月至2011年12月我院PD中心規(guī)律隨訪病人76例，年齡≥60歲，平均(67.4±6.1)歲，并接受連續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)治療超過(guò)6個(gè)月。PD平均治療時(shí)間(22.4±11.9)個(gè)月，44例患者存在高血壓；原發(fā)病因比例中慢性腎小球腎炎37例，其次為糖尿病腎病30例。排除有重度心功能不全(EF<35%)、心肌梗死史、嚴(yán)重心瓣膜病變、肥厚型心肌病、近3個(gè)月出現(xiàn)腹膜炎、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及尿毒癥原發(fā)病為高血壓腎病的患者。所有患者根據(jù)是否存在高血壓分為高血壓組及血壓正常組。

1.2臨床基本數(shù)據(jù)測(cè)定 記錄患者年齡、性別、體重、體重指數(shù)(BMI)、原發(fā)疾病、重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)使用情況。全自動(dòng)生化儀測(cè)定空腹血清靜脈血主要指標(biāo)包括：血紅蛋白、血清白蛋白、血甘油三酯、尿酸水平、電解質(zhì)(Na+、K+)。C反應(yīng)蛋白(CRP)則采用免疫比濁法測(cè)定。血壓由專(zhuān)職人員測(cè)定，高血壓判定采用JNC 7標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或已長(zhǎng)期接受高血壓藥物治療。

1.3營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 主觀綜合評(píng)價(jià)法(SGA)評(píng)估患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況〔4〕。蛋白質(zhì)總氮呈現(xiàn)率(nPNA)則作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的客觀指標(biāo)。nPNA計(jì)算采用Bergstroom公式〔5〕，nPNA=PNA×0.58/V，V為標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量。

1.4Kt/Vurea、殘余腎功能RRF、腹膜平衡實(shí)驗(yàn) PET 計(jì)患者24 h尿量，收集和測(cè)定腹透患者24 h PD液血尿素氮(BUN)等指標(biāo)，用PD Adequest軟件計(jì)算Kt/Vurea。計(jì)算殘余腎肌酐清除率(rGFR)表示殘腎功能。腹膜平衡實(shí)驗(yàn)測(cè)4 h腹透液肌酐/血肌酐(D/Pcr)判斷腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)型。

1.5容量負(fù)荷判定 采用主觀及客觀相結(jié)合方法判定。臨床主觀評(píng)估根據(jù)透析病人的臨床表現(xiàn)及干體重來(lái)估計(jì)，包括是否有肺部濕啰音、眼臉下肢水腫、體重變化等；結(jié)合患者胸部X片心胸比例及心臟彩超左心室舒張末內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、下腔靜脈直徑等客觀指標(biāo)，綜合判定患者是否存在容量負(fù)荷狀況〔6〕。

2 結(jié) 果

2.1單因素比較分析 兩組患者在BMI、 使用rHuEPO人數(shù)、容量負(fù)荷、nPNA、血清尿酸水平、白蛋白、rGFR、總Kt/V、D/Pcr等方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡、性別、體重、透析時(shí)間、原發(fā)病、電解質(zhì)、血紅蛋白、CRP、TG、殘余尿量等方面未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)圖1、表1。 此外，高尿酸血癥患者平均收縮壓〔(152.0±22.3) vs (137.5±18.5)mmHg,P=0.003〕及舒張壓均顯著高于尿酸水平正常者〔(89.0±13.1) vs (82.0±10.3)mmHg,P=0.012〕。

2.2兩變量Pearson相關(guān)分析結(jié)果 D/Pcr(r=0.354,P=0.002)、BMI(r=0.324,P=0.004)、尿酸(r=0.331,P=0.006；r=0.234,P=0.042)與收縮壓和(或)舒張壓存在顯著正相關(guān)性；Kt/V(r=-0.294,P=0.010)、nPNA(r=-0.329,P=0.004；r=-0.363,P=0.001)、白蛋白(r=-0.371,P=0.001；r=-0.271,P=0.018)、rGFR(r=-0.397,P<0.001；r=-0.282,P=0.014)與收縮壓和(或)舒張壓則表現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)。此外，尿酸與CRP存在顯著正相關(guān)性(r=0.312,P=0.006)。

2.3多因素Logistic回歸分析 對(duì)可能影響腹膜透析高血壓的因素進(jìn)行分界賦值(表2)，經(jīng)多因素Logistic回歸向前(Wald)法分析得出：D/Pcr值、rGFR、總Kt/V、容量負(fù)荷、血清白蛋白等變量進(jìn)入回歸方程(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組主要臨床指標(biāo)比較

表2 各變量賦值方法

表3 多因素Logistic回歸結(jié)果

3 討 論

心血管方面并發(fā)癥嚴(yán)重影響老年P(guān)D患者生存率〔7〕。本文多因素Logistic回歸分析示血清白蛋白≥35 g/L、Kt/V≥1.7對(duì)腹透患者高血壓具有保護(hù)作用(OR<1，P<0.05)。Salabudeen等〔8〕研究表明低白蛋白血癥患者往往體重偏低或透析不充分，合并存在微炎癥反應(yīng)、營(yíng)養(yǎng)不良，體內(nèi)一些炎癥因子如白細(xì)胞介素(IL-1)、-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等可加重氧化應(yīng)激，改變內(nèi)皮細(xì)胞的功能及血管壁的彈性及交感神經(jīng)活性，從而影響血壓。

容量超負(fù)荷患者高血壓的風(fēng)險(xiǎn)大為增加，其OR危險(xiǎn)值為4.222；殘腎功能較好者(rGFR≥2)，高血壓風(fēng)險(xiǎn)降低(OR=0.265)。Parikova等〔9〕認(rèn)為長(zhǎng)期接受PD治療的病人容量超負(fù)荷狀況高于血透病人，加之老年患者存在不同程度的腹膜纖維化，以及水通道功能異?；蛄馨突亓髟黾拥炔±砩砀淖?，最終導(dǎo)致超濾衰竭，加之殘腎功能減退，水鈉的清除能力較低，血壓控制更難〔9，10〕。

目前，國(guó)內(nèi)外大量研究結(jié)果支持上述影響因素分析定論，但本文在對(duì)老年患者研究中發(fā)現(xiàn)血清尿酸水平同樣影響血壓，且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。最近，Jung等〔11〕在對(duì)一般人群PD患者一項(xiàng)研究中也發(fā)現(xiàn)血清尿酸水平與殘腎功能下降速度及PD血壓有關(guān)，高尿酸血癥患者高血壓比例明顯增高。Weiner等〔12〕在最近的一個(gè)前瞻性研究描述了尿酸的水平對(duì)腎臟疾病發(fā)展和死亡率是一個(gè)獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因子。

尿酸引起透析患者血壓升高機(jī)制目前尚無(wú)定論，考慮可能為尿酸可通過(guò)激活p38MAP激酶，介導(dǎo)核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB途徑，刺激IL-2、-6、 TNF- α等促炎因子、單核細(xì)胞趨化蛋白(MCP)-1的釋放；增加環(huán)氧合酶(COX)-2表達(dá)；抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞NO水平；RASS系統(tǒng)的激活等機(jī)制加重患者高血壓、動(dòng)脈粥樣化、IgA腎炎等疾病的進(jìn)展〔13〕。此外，尿酸直接作用于腹膜間皮細(xì)胞，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖抑制、損傷也可能與之有關(guān)。本文顯示尿酸與CRP存在顯著正相關(guān)，一定程度上也說(shuō)明尿酸水平與PD患者微炎癥狀態(tài)相關(guān)。

總之，老年P(guān)D患者表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)不良情況更為嚴(yán)重、高尿酸血癥發(fā)生率高，腹膜功能較差等這些特點(diǎn)嚴(yán)重影響患者血壓控制。其中高尿酸血癥、容量超負(fù)荷、營(yíng)養(yǎng)不佳、殘腎功能差、透析不充分為老年P(guān)D患者高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年P(guān)D患者血壓監(jiān)測(cè)，提高蛋白質(zhì)能量攝入加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；及時(shí)評(píng)估患者的容量狀況；制定合理嚴(yán)格的鈉、水?dāng)z入措施；保證透析充分性、保護(hù)殘余腎功能；積極防治高尿酸血癥。應(yīng)用新型Icodextrin葡聚糖透析液及生物相容性更佳的氨基酸腹膜透析液以改善腹膜功能亦可能利于血壓的控制〔14〕。

本文Logistic多因素分析結(jié)果未引入EPO、BMI，考慮使用EPO及BMI差異尚不能單獨(dú)引起血壓難以控制；而nPNA、D/Pcr兩變量可能由于與白蛋白水平、rGFR在結(jié)果意義及機(jī)制上是一致或是重疊的，也可能與樣本量有關(guān)，亦需進(jìn)一步多中心、大樣本、前瞻性論證加以明確。

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