中老年患者經皮冠狀動脈介入術后心肌損傷的臨床特點

趙 毅 王國林 賈小誼

(蘭州市第一人民醫(yī)院心內科，甘肅 蘭州 730050)

經皮冠狀動脈介入(PCI)是目前治療冠狀動脈病變的重要手段，盡管老年患者進行PCI的安全性及可行性已經得到臨床證實，然而術后心肌損傷卻是難以避免的。有研究表明PCI術后相關性心肌損傷的發(fā)生率為10%〔1, 2〕，本文旨在探討圍術期PCI術后心肌損傷的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年6月至2013年6月入住我院接受PCI治療的冠心病患者90例，其中球囊擴張/支架置入治療組49例，直接支架置入組41例。入選標準：無發(fā)熱、急慢性感染、惡性腫瘤及結締組織病，無嚴重肝、腎、肺、腦功能障礙，術前無心肌損傷標志物的升高，近期無心肌炎病史。兩組年齡、性別、高血壓、吸煙、糖尿病病史、體質指數(BMI)等均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線特征比較〔n(%)〕

1.2治療方法 根據病變本身特點選擇符合患者病情需要的手術技術、策略，PCI術由經驗豐富的醫(yī)師嚴格按照操作規(guī)定實施，儀器采用GE公司生產的心血管造影機，造影劑由德國先靈公司生產。手術成功的標準采用中華醫(yī)學會心血管病病學分會制定的PCI術成功標f準。

1.3觀察指標及療效判斷標準 記錄手術過程中的球囊擴張時間、擴張壓力和擴張次數，抽取肘靜脈血用于檢測心肌肌鈣蛋白(cTnI)和肌酸激酶(CK-Mb)，采血時避免反復穿刺減少血管壁的損傷，分別于術前24 h及術后24 h抽取。cTnI采用日本生產的全自動生化儀測定，正常參考值為0～0.3 ng/mg；肌酸激酶同工酶采用免疫抑制分析法?；颊逷CI術后住院時間為3～6 d，住院期間未出現(xiàn)死亡、心肌梗死等嚴重冠脈事件。

1.4統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2或Fisher精確檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組PCI術前、術后cTnI與CK-Mb水平變化 兩組患者術前24 h血清cTnI、CK-Mb的水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后24 h后出現(xiàn)cTnI升高者球囊支架/擴張置入術有16例，直接支架置入術組8例；CK-Mb升高者球囊支架/擴張置入術有11例，直接支架置入術組7例。術后24 h后，兩組cTnI、CK-Mb的水平與術前相比均顯著升高(P<0.05)。而術后24 h球囊支架/擴張置入術組cTnI、CK-Mb水平與直接支架置入術組相比明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PCI術前、術后cTnI和CK-Mb比較

2.2兩種PCI術中球囊使用情況 球囊支架/擴張置入術組球囊使用總次數、時間和壓力明顯高于直接支架置入術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組支架置入個數差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3cTnI、CK-Mb升高組與未升高組臨床資料比較 PCI術后cTnI、CK-Mb水平的升高與年齡、性別、有無高血壓史、高血脂、吸煙史及飲酒史無關，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而糖尿病患者PCI術后cTnI、CK-Mb水平明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組PCI術中患者球囊使用情況

表4 PCI術后血漿cTnI、CK-Mb升高組與未升高組臨床資料比較(n)

3 討 論

cTnI主要存在于心肌纖維中，在生理狀態(tài)下在血液中僅有微量存在；心肌細胞損傷時，游離的cTnI從胞質逸出入血，引起血漿水平表達升高〔3〕。PCI病例中cTnI的增高常提示有新的心肌不可逆損傷，且其損傷程度與cTnI升高程度呈正相關。目前，cTnI已成為診斷PCI心肌損傷最敏感和最特異性的指標〔4〕。CK-Mb僅存在于心肌細胞中，其他組織含量極低，長久以來CK-Mb的連續(xù)檢測來作為確診急性心肌梗死的“金標準”〔5〕。CK-Mb增高是PCI術后預后不良的標志，其升高程度與損傷程度具有一定相關性。研究表明，CK-Mb術后升高3倍以上，常預示心肌損傷嚴重，即可診斷為心肌梗死〔6〕。PCI術后CTnI升高的發(fā)生率達到30%～40%，CK-Mb升高的發(fā)生率為5%～20%，美國心臟協(xié)會(AHA)的專家建議把PCI術后24 h cTnI或CK-Mb超過最大上限值的3倍(cTnI>0.03 mg/dl)作為PCI相關性心肌梗死的診斷標準〔5〕。臨床上大部分病例在PCI術后出現(xiàn)輕度升高現(xiàn)象(介于正常上限和正常上限3倍之間)，此現(xiàn)象機制與PCI相關心肌梗死相似，系損傷程度上的差異造成的，因而也屬于輕度心肌損傷的范疇。本研究表明在PCI術后聯(lián)合檢驗cTnI和CK-Mb可用作PCI術后判斷心肌肌損傷的標準。

部分老年患者常伴有多系統(tǒng)疾病，體質虛弱，不能耐受較長時間的麻醉和PCI，臨床中使用直接支架術能夠有效降低操作成本、減少手術和射線暴露時間，進而減少冠狀動脈斑塊血管遠端栓塞的發(fā)生，減少冠脈介入治療術后的心肌細胞損傷〔7〕；與直接支架術相比，傳統(tǒng)支架術即球囊支架/擴張置入術需要球囊頸擴張，同時，球囊擴張的次數、時間遠遠超過直接支架術，易造成血管的損傷，累積心肌，造成心肌酶升高〔8, 9〕。本研究結果證實接受直接支架組PCI術治療的老年冠心病患者心肌損傷標志物的升高明顯低于傳統(tǒng)支架組，這可能與球囊擴張時間、球囊壓力及擴張次數密切相關。此外，本研究同時發(fā)現(xiàn)糖尿病病史是PCI術后心肌損傷的危險因素，其可能機制是糖尿病病人冠狀動脈常有鈣化，而且有較高的血栓形成傾向〔10, 11〕。

綜上，PCI術后常規(guī)檢測特異性心肌損傷標志物有助于前瞻性預測老年冠心病患者突發(fā)性心臟事件的發(fā)生，為采取有效的治療措施提供依據，進而減少心肌再梗死的發(fā)生率?？梢栽赑CI術中通過不斷改進冠狀動脈診療技術及設備、提高操作技術等措施來減少不必要的心肌損傷。此外，應加強PCI圍術期血糖水平的控制。

4 參考文獻

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