不同免疫狀態(tài)下肺隱球菌感染

蒙 沖

(海南省人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，海南 ?？?570311)

肺隱球菌病(PC)是一種少見的肺部真菌感染性疾病，新型隱球菌是主要致病菌，而格特隱球菌逐漸受到重視，是某些地區(qū)隱球菌感染的主要病原菌〔1～3〕。PC多在免疫缺陷者中發(fā)生，而正常宿主較少發(fā)生〔4〕。

1 對象與方法

1.1臨床資料 該院2005年1月至2013年1月診斷為PC的20例住院患者，男12例，女8例；年齡21～65〔平均(46.4±14.2)〕歲。根據(jù)宿主狀態(tài)，14例定為ICH，包括5例Ⅱ型糖尿病，3例慢性乙型病毒性肝炎肝硬化失代償期，3例AIDS，1例AIDS合并繼發(fā)型肺結(jié)核、霉菌性腸炎，1例肺結(jié)核，1例腎病綜合征，余6例為免疫正常PC患者。根據(jù)基礎(chǔ)疾病分為免疫正常組及免疫缺陷(ICH)組。免疫正常組男2例，女4例，年齡21～65〔平均(46.3±14.3)〕歲；ICH組男10例，女4例，年齡26～65〔平均(48.6±12.4)〕歲。免疫正常組有1例有飛鴿及飛禽接觸史，ICH組沒有明顯的家禽接觸史(均P>0.05)。病例對照分析兩組患者的年齡與性別、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、確診手段與誤診情況、治療與預(yù)后。

1.2入選及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 符合文獻(xiàn)〔3〕的確診標(biāo)準(zhǔn)者入選。入選患者均為有肺組織病理學(xué)依據(jù)。界定PC易患的ICH狀態(tài)：①使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制劑治療，包括使用腫瘤壞死因子(TNF-α)單抗治療者；②獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；③結(jié)節(jié)??；④關(guān)節(jié)炎；⑤血糖控制不佳的糖尿病患者；⑥結(jié)締組織?。虎哐合到y(tǒng)或其他器官惡性腫瘤；⑧肝硬化；⑨器官移植及干細(xì)胞移植。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 20例全部因出現(xiàn)臨床癥狀就診，兩組間的臨床表現(xiàn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組PC患者的臨床表現(xiàn)〔n(%)〕

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 免疫正常組血清隱球菌抗原(sCrAg)陽性率為60%(3/5)；ICH組為100%(4/4)。ICH組中3例進(jìn)行肺功能檢查，1例提示輕度小氣道功能異常；1例限制性通氣功能障礙；1例通氣功能下降。而免疫正常組中，4例肺功能檢測均正常。免疫正常組中有1例行支氣管鏡檢查，2例經(jīng)皮肺穿刺活檢，1例胸腔鏡肺活檢，2例開胸肺活檢陽性；ICH組中有1例行支氣管鏡檢查，11例經(jīng)皮肺穿刺活檢，1例胸腔鏡肺活檢，1例開胸肺活檢陽性。而ICH組全身播散性PC 1例，合并皮膚隱球菌感染頸部皮膚結(jié)節(jié)活檢陽性。其他實(shí)驗(yàn)室檢查見表2。

2.3影像學(xué)檢查 免疫正常組病變累及單側(cè)與雙側(cè)之比為3/3，ICH為4/10(P=0.258)。免疫正常組中病變以肺下野多見，83.3%(5/6)，而ICH組為78.6%(11/14)(P=0.451)；影像學(xué)表現(xiàn)以結(jié)節(jié)影多見，免疫正常組中結(jié)節(jié)影83.3%(5/6)(其中孤立與多發(fā)結(jié)節(jié)之比為3/2)，ICH組中結(jié)節(jié)影57.1%(8/14)(其中孤立與多發(fā)結(jié)節(jié)之比為4/4)；免疫正常組與ICH組間其他影像學(xué)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分別表現(xiàn)為空洞影0/5，斑片影3/3，胸腔積液影1/4。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查±s)

1)縱向?yàn)闄z測陽性例數(shù)(實(shí)際檢測例數(shù))

2.4診斷治療及隨診 本研究20例患者均為入院后經(jīng)病理診斷的PC，免疫正常組中擬診為肺部感染4例，肺部腫塊待查2例；ICH組中擬診為肺部感染6例，肺部腫塊待查5例，肺結(jié)核3例。入選患者藥物用量及療程均參照指南進(jìn)行，其治療及預(yù)后，見表3。隨訪時(shí)間2～60個(gè)月，平均30個(gè)月，失訪2例。

表3 兩組PC患者的治療及隨診情況〔n(%)〕

3 討 論

原發(fā)性PC起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)患者無明顯癥狀或僅出現(xiàn)輕至中度呼吸道癥狀，本研究中咳嗽13例(65.0%)為最常見的臨床表現(xiàn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致〔4～6〕。因細(xì)胞免疫，免疫功能正常者更能使病灶局限形成肉芽腫結(jié)節(jié)，影像學(xué)多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)〔7〕。由于單發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)多誤診為肺癌而手術(shù)，目前已將隱球菌感染作為肺內(nèi)孤立病變的病因之一〔8〕。免疫功能低下的隱球菌患者影像學(xué)表現(xiàn)多樣，以多發(fā)結(jié)節(jié)及斑片為主〔7〕。本研究并未在不同免疫宿主間發(fā)現(xiàn)顯著影像學(xué)差異，可能與確診例數(shù)不足有關(guān)。經(jīng)影像學(xué)診斷時(shí)，需與其他致病菌感染、肺部腫瘤相鑒別，確診需要病原學(xué)及病理檢查，痰中尋找隱球菌陽性率不高且易誤檢為其他致病菌，作為診斷或排除PC的價(jià)值極為有限，確診主要依靠病理檢查(包括外科肺活檢、經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢)〔6，9〕。

有研究表明ICH組CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)低于免疫正常組〔4〕，但多數(shù)患者該計(jì)數(shù)水平正常，估計(jì)可能存在CD4+T細(xì)胞功能的異常以及細(xì)胞因子的失衡，造成細(xì)胞免疫功能下降引起隱球菌感染。隱球菌的厚莢膜內(nèi)有特異抗原性的多糖體，約90%PC患者的血清或腦脊液中可測出這一抗原或相應(yīng)抗體，隱球菌莢膜多糖抗原檢測對于隱球菌感染具有非常好的靈敏度和特異度，可作為隱球菌感染診斷的主要手段〔10～12〕，臨床應(yīng)用此項(xiàng)檢查多年，但很多醫(yī)院未開展此項(xiàng)檢查。本研究免疫正常者比ICH者的抗原陽性率低，與國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)一致。有研究表明如果免疫功能正常者抗原陽性提示有肺外播散〔13，14〕，此方面研究較少，有待進(jìn)一步研究。

PC的治療需根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度和免疫功能狀態(tài)，采用不同的治療方案，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療〔15〕。①輕中癥免疫功能正常患者，首選氟康唑治療，療程6～12個(gè)月；②重癥、播散或累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的患者，多采用聯(lián)合藥物治療，首選兩性霉素B+5-氟胞嘧啶，繼而氟康唑維持治療，維持治療至少12個(gè)月；③輕中癥HIV及其他免疫抑制患者，治療方案同免疫正?；颊撸虎苤匕Y、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的HIV及其他免疫抑制患者，標(biāo)準(zhǔn)方案是兩性霉素B+5-氟胞嘧啶聯(lián)合治療，繼而氟康唑維持治療，維持治療12個(gè)月，對于HIV患者，需維持治療至免疫功能恢復(fù)〔1，11，16〕。由于免疫正常宿主治療缺乏前瞻性臨床治療資料及數(shù)據(jù)，免疫功能正常的PC患者，停藥指征還不明確，有學(xué)者認(rèn)為，需治療至肺內(nèi)病變完全吸收方可停藥觀察。隨診資料顯示，滿療程后肺內(nèi)病變未完全吸收者，亦可停藥后觀察，因?yàn)楸狙芯空J(rèn)為隱球菌感染可導(dǎo)致肺內(nèi)肉芽組織生長、機(jī)化等病變，即使?jié)M療程治療后仍可能存在未完全吸收病灶，不宜繼續(xù)抗真菌治療。ICH患者確診后即使無癥狀也應(yīng)抗真菌治療。隱球菌易造成神經(jīng)系統(tǒng)播散，特別是對于長期使用激素及免疫抑制劑的患者，有學(xué)者推薦抗真菌維持預(yù)防治療。手術(shù)治療適用于明確診斷，或影像學(xué)持續(xù)異常且抗真菌治療無效的患者〔16，17〕。手術(shù)前后均須用兩性霉素B或氟康唑等藥物治療，以控制隱球菌感染〔18〕。

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