老年患者臨床路徑管理在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下費(fèi)用支付比例的年度對(duì)照

辛 然 劉明旭 顧芯銘 張?zhí)旆?袁左鳴

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部，吉林 長(zhǎng)春 130033)

我國(guó)于2009 年開始試行臨床路徑管理，目前已在三甲醫(yī)院全面推廣實(shí)施。臨床路徑管理是指針對(duì)一個(gè)病種制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須在遵循的診療模式，使病人從入院到出院依據(jù)該模式進(jìn)行檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)〔1〕。臨床路徑管理的實(shí)施有利于保證患者接受診治項(xiàng)目的精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化及程序化，減少診治過程中的隨意性、擴(kuò)張性及盲目性。我國(guó)自2001年開始試行城鎮(zhèn)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其管理上主要是監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂蒙系暮侠硇院陀行浴?〕。老年患者是現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院就醫(yī)住院治療相對(duì)平穩(wěn)的社會(huì)群體，并且在醫(yī)保基金支付中占有相當(dāng)高的費(fèi)用比例〔3〕。本文就臨床路徑管理對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管效果進(jìn)行年度對(duì)比分析，評(píng)價(jià)臨床路徑管理與醫(yī)?；鸨O(jiān)管之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2008年、2013年度在我院住院的、年齡>60歲的長(zhǎng)春市職工參?；颊咧?，分別隨機(jī)抽取400例住院費(fèi)用清單及其結(jié)算單。其中2008年度，男269例，女131例，年齡60～87〔平均(74.9±9.8)〕歲；2013年度，男217例，女183例，年齡60～89〔平均(77.6±9.6)〕歲。兩組一般資料具有可比性，基本病種構(gòu)成見表1。

1.2方法

1.2.1兩組住院患者醫(yī)保費(fèi)用支付總體狀況對(duì)比 將所有入選病例費(fèi)用清單及其結(jié)算單按2008年度和2013年度分別統(tǒng)計(jì)并計(jì)算出單次住院人均次醫(yī)保統(tǒng)籌支付總費(fèi)用，再計(jì)算其中醫(yī)保實(shí)際支付費(fèi)用及其占統(tǒng)籌支付的比例，對(duì)兩個(gè)年度醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進(jìn)行對(duì)比分析。在此計(jì)算的費(fèi)用中包括醫(yī)保統(tǒng)籌支付中的醫(yī)保實(shí)際支付費(fèi)用和自付比例中自理費(fèi)用；醫(yī)保統(tǒng)籌之外的自費(fèi)支付不包括在內(nèi)。

表1 2008年度和2013年度病種基本構(gòu)成

1.2.2醫(yī)保費(fèi)用對(duì)醫(yī)療服務(wù)分類支付的情況 將醫(yī)保實(shí)際支付費(fèi)用按照人均藥品、輔助檢查、治療、材料及其他等項(xiàng)目進(jìn)行分類，比較兩個(gè)年度醫(yī)?；鸶黝愴?xiàng)目實(shí)際費(fèi)用支付情況；并且分析對(duì)照兩個(gè)年度分類支付費(fèi)用占總費(fèi)用的百分比。

1.2.3醫(yī)保住院患者實(shí)際自付費(fèi)用情況 計(jì)算入選病例人次均住院總費(fèi)用，其中包括醫(yī)保實(shí)際支付比例、個(gè)人支付比例和醫(yī)保統(tǒng)籌以外需要自己負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，再分別按照1.2.2項(xiàng)目類別進(jìn)行分類，進(jìn)一步計(jì)算各項(xiàng)自付費(fèi)用占自付總費(fèi)用比例，對(duì)比兩個(gè)年度自付費(fèi)用所占比例情況。

2 結(jié) 果

2.1兩個(gè)年度醫(yī)保統(tǒng)籌總體費(fèi)用支付情況 醫(yī)保統(tǒng)籌人次均住院總費(fèi)用2008年度(16 740元)高于2013年度(15 692元)，次均應(yīng)付總費(fèi)用、醫(yī)保實(shí)際支付(11 322 vs 10 464元)差異顯著(P<0.05)；但占次均費(fèi)用比率(67.63% vs 67.53%)差異無(wú)顯著性。

2.2兩年度醫(yī)保基金分類支付情況 總體分類中藥品、材料費(fèi)用支付在兩個(gè)年度中支付比例基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，輔助檢查人均醫(yī)保支付費(fèi)用2013年度較2008年度高(P<0.05)，治療及其他費(fèi)用支付2008年度明顯高于2013年度(P<0.01)。見表2。

2.3兩個(gè)年度住院參保人員自理費(fèi)用情況 自理費(fèi)用兩個(gè)年度對(duì)比人均藥品自付比例基本一致(P>0.05)，輔助檢查費(fèi)用基本相同，治療費(fèi)用2013年度高于2008年度(P<0.05)，其他費(fèi)用2008年度高于2013年度(P<0.05)。見表3。

表2 年度醫(yī)保支付分類項(xiàng)目比率對(duì)比〔元，(%)〕

表3 年度參保住院患者自費(fèi)情況對(duì)比〔元，(%)〕

3 討 論

本文結(jié)果表明，臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化管理在實(shí)際臨床運(yùn)行中起到了減少均次住院費(fèi)用的作用，并使醫(yī)?；鸢床》N支付管理達(dá)到了規(guī)范化。盡管2008年度至2013年度物價(jià)指數(shù)明顯升高，但結(jié)果仍然顯示醫(yī)保統(tǒng)籌總費(fèi)用支付降低具有明顯差異。分析考慮主要原因可能是在2009年以前由于我院還未實(shí)行臨床路徑管理，參?；颊叩淖≡褐委煶３Ｊ且淮巫≡憾嗖《嘀?，住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用支付高，故造成大量醫(yī)療資源和醫(yī)?；饠U(kuò)張性和盲目性耗損，使醫(yī)?；鹬Ц度狈α炕芾?，不能體現(xiàn)基金使用的合理性和標(biāo)準(zhǔn)化。因此，相比之下，2013年度中依據(jù)臨床路徑管理解決了這種混亂的醫(yī)療行為秩序和醫(yī)保費(fèi)用支付的籠統(tǒng)盲目性，對(duì)基本醫(yī)?；鸬暮侠碇Ц督⒘艘?guī)范化管理的基礎(chǔ)。

在醫(yī)保費(fèi)用支付分項(xiàng)比例方面，醫(yī)藥費(fèi)、材料費(fèi)雖然基本相同，但如果考慮到物價(jià)上漲指數(shù)等因素，相對(duì)來(lái)說(shuō)2008年度這兩項(xiàng)費(fèi)用支付仍為較高。因此，結(jié)合總體上來(lái)看臨床路徑按病種管理的醫(yī)療行為在實(shí)際醫(yī)?；鹬Ц豆芾碇畜w現(xiàn)了明顯的管理效益，是今后基本醫(yī)療保障基金支付管理制度的基礎(chǔ)。但是，還應(yīng)當(dāng)看到一些問題的存在，譬如如何破解多發(fā)病和并發(fā)癥的年度內(nèi)多次住院?jiǎn)栴}，尤其退休老年患者群體對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，他們對(duì)三甲醫(yī)院大信賴和依賴，使醫(yī)?；鸬氖褂贸蔀槠毡榈母呦M(fèi)狀態(tài)。盡管按照醫(yī)院臨床路徑管理要求，住院病人在3個(gè)月內(nèi)同級(jí)別醫(yī)院輔助檢查項(xiàng)目結(jié)果可以直接作為診斷與治療的參考依據(jù)，但在實(shí)際臨床工作中卻難以落實(shí)。由于缺乏有效的醫(yī)療管理體系與醫(yī)?；鹬Ц扼w系之間的制度銜接機(jī)制，多種疾病反復(fù)住院的患者在年度內(nèi)大項(xiàng)輔助檢查項(xiàng)目重復(fù)檢查的現(xiàn)象極為普遍，因而消耗了大量的醫(yī)療資源〔4〕。這是今后亟待解決的問題之一。

在實(shí)際工作中，臨床路徑管理是一種有多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員共同針對(duì)某一疾病的診斷過程和手術(shù)程序作出適宜的有序標(biāo)準(zhǔn)化診療方法，是針對(duì)病人管理的繁瑣程序給予簡(jiǎn)化，并提高服務(wù)效率、優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)果，從而利于加快疾病的康復(fù)過程〔5〕。但由于臨床路徑管理和醫(yī)保基金支付的規(guī)范化，使參保人員在住院總費(fèi)用中需要按一定比例自行支付部分費(fèi)用，同時(shí)還有許多臨床應(yīng)用的醫(yī)療材料、新藥、特藥、血液制品及特殊服務(wù)項(xiàng)目不予納入醫(yī)保支付范圍。由于臨床路徑就是針對(duì)某一病種建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是以詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和病種管理〔6〕。所以，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付機(jī)制和臨床醫(yī)療管理制度的協(xié)調(diào)統(tǒng)一這方面的問題有待進(jìn)一步探討研究。

4 參考文獻(xiàn)

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3楊青青.我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式探究〔D〕.云南大學(xué)碩士論文，2012.

4張忠平，虞 濤.上海市部分三甲醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制政策的抽樣調(diào)查〔J〕.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007；27(8)：104-7.

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6胡愛保，王滿紅，李索琴.淺析臨床路徑管理與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付〔J〕.中醫(yī)藥管理雜志，2012；20(9)：875-6.