消化內科急診綠色通道診治急性上消化道出血的臨床價值

林燕鳳 黃 媛 付朝麗 張北平 趙小青 奚旭杰 劉 剛 劉嫦亮

(廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

急性上消化道出血是消化內科常見的急癥，病情急，變化快，病死率高。早期診斷、系統(tǒng)、及時地處理關系到搶救的成敗，對改善患者預后至關重要。我院消化內科通過建立急性上消化道出血綠色通道，實施一套比較規(guī)范的診治流程，在提高療效、降低醫(yī)療費用方面取得明顯成效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2011年1月至2012年12月在我院急診科就診的上消化道出血患者207例，其中男145例，女62例，年齡18～91〔平均(58.1±42.1)〕歲。根據(jù)出血原因分為急性非靜脈曲張性上消化道出血177例及肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血30例。標準的制定主要參考中華醫(yī)學會消化病學分會2009年杭州制定的急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)和中華醫(yī)學會消化病學分會、中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會內鏡學分會2008年杭州制定的肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008，杭州)。按照是否啟用綠色通道將患者分為試驗組(114例)和對照組(93例)。兩組年齡、性別、出血原因、程度等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1研究方法 試驗組啟用院內急診綠色通道，按本院消化內科急性上消化道出血綠色通道初步方案實施救治；對照組未啟用綠色通道，接診后采取常規(guī)救治。分析綠色通道實施情況，比較兩組患者住院時間、治療總費用、止血時間、臨床療效之間的差別。

1.2.2綠色通道具體實施方法 啟動綠色通道后，立即呼叫值班的負責人調配綠色通道小組人員進行救治，通知胃鏡室、血庫、病房等相關部門做好相應準備，保證綠色通道通暢無阻。急診醫(yī)生初步評估病情，護理人員完成各項監(jiān)測、開通靜脈通道等，并給予補充血容量、抑制胃酸、藥物止血等對癥支持治療，消化科會診醫(yī)生15 min內到位，對病情進行?？圃u估，與家屬談話等，需要急診胃鏡患者，立即送胃鏡室行胃鏡檢查及治療，所有轉運過程均有經(jīng)過專門培訓的醫(yī)護人員陪同。各階段負責人記錄從接診至送入病房、留觀病房的救治過程。如在住院、留觀前進行了其他診治或涉及介入、放射科、血庫、其他科室會診等，須記錄其執(zhí)行的方式及時間。

1.2.3療效標準 排除以下活動性出血證據(jù)可認為止血成功：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；②紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；③胃管抽出物有較多新鮮血。痊愈：7 d內無嘔血，大便潛血連續(xù)3次陰性，周圍循環(huán)衰竭癥狀明顯好轉，血紅蛋白明顯回升；好轉：7 d內無嘔血，大便潛血連續(xù)3次少于2+，周圍循環(huán)衰竭癥狀好轉，血紅蛋白有回升趨勢；未愈：7 d內仍有嘔血癥狀，大便潛血3+～4+，周圍循環(huán)衰竭癥狀無明顯改善，血紅蛋白繼續(xù)下降，或病情惡化、死亡等。有效=痊愈+好轉。

2 結 果

2.1兩組患者治療情況比較 試驗組啟動急診綠色通道后，其止血時間、住院天數(shù)、住院總費用及臨床療效等各方面均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較±s)

2.2試驗組綠色通道實施情況 試驗組患者均按照我院消化內科綠色通道初步方案進行救治。接診10 min內、10～30 min、30 min以上開通靜脈通道接受藥物治療的分別有96例(84.2%)、17例(14.9%)、1例(0.9%)；114例患者中進行急診胃鏡治療的有108例(94.7%)，均在接診24 h內進行，除2例發(fā)現(xiàn)胃惡性腫瘤轉外科手術治療及1例肝硬化肝功能失代償、大量失血后休克未能搶救成功，其余均實現(xiàn)鏡下止血，內鏡止血成功率達97.2%。未愈的9例患者中，除上述1例死亡，其余8例患者均在治療7 d以上后成功止血。

3 討 論

上消化道出血是消化科常見的急危重癥。本病發(fā)病突然，發(fā)展迅速，病情嚴重者如不及時搶救，可危及生命，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。研究顯示〔1〕,早期復蘇及急診胃鏡對提高搶救成功率具有重要意義。急救綠色通道是醫(yī)院為急危重病人提供的快速、高效的服務系統(tǒng)，是救治急危重病患者最有效的體制。研究表明〔2〕，通過建立一套規(guī)范的診治流程，建立急性上消化道出血綠色通道，系統(tǒng)、快速、合理的對其進行醫(yī)護處理，盡早開展急診胃鏡等相關檢查，對于早期診斷與及時治療，提高臨床療效乃至于搶救的成敗，降低病死率，改善患者預后，降低醫(yī)療費用，減少醫(yī)療資源的浪費等有重要的意義。我院消化內科積極開展急性上消化道出血綠色通道，并針對其實施的情況、臨床及經(jīng)濟效益進行研究。

本院消化內科成立重點病種綠色通道領導小組，根據(jù)臨床需要規(guī)劃與相關?？埔黄鹬贫毙陨舷莱鲅G色通道的流程，制定相關的診療規(guī)范及質控指標。強調崗位責任制，規(guī)范制定急救特殊情況下的應急預案流程，建立院內急救網(wǎng)絡，保持與各專科、重癥監(jiān)護病房(ICU)、麻醉科、手術室的溝通和聯(lián)系，實現(xiàn)了有效的救治協(xié)作。

我院綠色通道小組定期派人外出參加急救培訓學習提高，提升綠色通道醫(yī)護人員專業(yè)知識水平。吸取同行急診綠色通道建設的經(jīng)驗〔3〕，除加強急診醫(yī)療、護理等基本知識的學習和培訓外,同時還加強社會、心理、人為管理和職業(yè)道德培訓，開展應急反應能力的訓練和演練,使醫(yī)療救護隊伍既有良好的急救醫(yī)學技能,又有獨立分析與解決難題的綜合能力和心理素質。此外，還重視與急診科、檢驗科、影像科、ICU、胃腸外科、麻醉科、介入科等相關科室的交流、學習以及協(xié)作演練，增加配合的默契性，提高搶救應變能力。

臨床護理研究〔4〕及工作經(jīng)驗表明，在建設生命綠色通道中，急救護理工作是極其重要的環(huán)節(jié)，急救護理程序化是搶救生命的需要〔5〕。在本次研究中，重點加強對綠色通道管理及人才建設，做到分工明確，責任落實到人。提升醫(yī)護人員專業(yè)知識水平，制定合理的臨床護理路徑，指導護士有預見性的工作，熟練而準確地配合醫(yī)生搶救，使急診護理工作程序化，確保急診急救工作的開展及綠色通道的暢通，使救治規(guī)則更趨合理，搶救成功率更高。本研究顯示，綠色通道救治急性上消化道出血縮短了患者出血停止時間及住院治療時間，降低了住院費用，提升救治水平，降低醫(yī)療資源和費用的浪費，患者治療態(tài)度和行為依從性及滿意度高。

綜上，急診綠色通道設計能有效節(jié)約時間和簡化相關程序,贏得搶救時間,顯現(xiàn)了安全有效的醫(yī)療服務,提升急救的能力。因此，急性上消化道出血綠色通道的構建對消化?？颇酥琳麄€醫(yī)院對急危重癥的反應能力和水平都有重要意義，值得進一步去探索。

4 參考文獻

1Cappell MS,Friedel D.Initial management of acute upper gastrointestinal bleeding:from initial evaluation up to gastrointestinal endoscopy 〔J〕.Med Clin North Am,2008；92(3):491-509.

2張黎明,肖文斌,朱繼紅,等.急診綠色通道診治上消化道出血275例臨床及費用分析〔J〕.臨床內科雜志，2004;21(3):186-8.

3劉 慧.急診綠色通道的建設管理〔J〕.黑龍江醫(yī)藥,2009;22(4):505.

4劉 婭.急性上消化道出血的臨床觀察與護理分析〔J〕.中國保健營養(yǎng)(下旬刊)，2013；23(1)：376-7.

5周少林，陳愛蓮.急診護士在急診綠色通道中的管理作用〔J〕.河北醫(yī)學,2007;13(6):740-1.