超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯用于肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察

鄭 重，趙秀華，張立東，尚艷紅（江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 太倉 215400）

一般情況下的肋骨骨折大多采取保守治療，但如果出現(xiàn)肺部損傷或保守治療無效的患者，往往需行開胸手術(shù)。此類患者大多存在肺部損傷。開胸手術(shù)術(shù)后，由于傷口劇烈疼痛，患者呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限，往往導(dǎo)致患者術(shù)后咳嗽無力、通氣功能下降。進(jìn)而可出現(xiàn)肺不張，呼吸道感染、低氧血癥的并發(fā)癥。嚴(yán)重影響患者手術(shù)預(yù)后。因此，對(duì)于此類患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有非常重要的治療意義。傳統(tǒng)的手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果不理想。而近年來，肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用越來越廣，該鎮(zhèn)痛方式具有效果顯著，危險(xiǎn)性低等諸多優(yōu)勢(shì)[1]。為改進(jìn)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。筆者采取了超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的改良鎮(zhèn)痛方式，并與傳統(tǒng)方式進(jìn)行了對(duì)比，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院胸外科2012年1月～2013年4月間收治并進(jìn)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者60例。采取抽取隨機(jī)數(shù)，根據(jù)數(shù)字從小到大排列方式隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。治療組男19例，女11例；年齡21～59歲，平均（38.7±9.8）歲；體重47～79 kg，平均（55.2±4.8）kg。對(duì)照組男18例，女12例；年齡24～65歲，平均（42.7±9.8）歲；體重46～76 kg，平均（54.9±5.4）kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行ASA分級(jí)評(píng)估，均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除存在嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴(yán)重不全患者。

1.2 鎮(zhèn)痛方法：所有患者均根據(jù)病情需要進(jìn)行肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。在完成手術(shù)后，對(duì)照組采取單純的靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。使用舒芬太尼聯(lián)合地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛。配藥方式為芬太尼0.5 mg，地佐辛25 mg，托烷司瓊4 mg，生理鹽水81 ml配置而成，使用PCA靜脈泵入，給藥方式為負(fù)荷量1 ml加持續(xù)量0.2 ml/h，根據(jù)患者疼痛自控情況1 ml/次。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用超聲引導(dǎo)下的肋間神經(jīng)阻滯，具體操作為：在完成肋骨骨折內(nèi)固定后，使用超聲探頭作為引導(dǎo)，顯示待阻滯肋骨及肋間隙，使用超聲引導(dǎo)長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)，在探頭外側(cè)0.5 cm處，皮膚消毒并進(jìn)針穿刺，超聲引導(dǎo)下到達(dá)胸膜外近肋骨下陰影區(qū)，回吸確認(rèn)未刺入血管后，一次性注射0.25%羅哌卡因3 ml。

1.3 觀察指標(biāo)[2]：完成手術(shù)及鎮(zhèn)痛裝置安放后，安排本研究外的護(hù)理人員進(jìn)行隨訪觀察，為減少系統(tǒng)誤差，所有觀察患者均由未參加術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的護(hù)士進(jìn)行。觀察內(nèi)容為：①術(shù)后8 h、12 h、24 h、48 h患者安靜狀態(tài)下及軀體活動(dòng)時(shí)疼痛情況、鎮(zhèn)靜情況及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。選用視覺模擬評(píng)分法（VSA）進(jìn)行數(shù)量化鎮(zhèn)痛效果評(píng)估。其中，0級(jí)為無痛，1～2級(jí)為切口偶爾輕微疼痛，3～4級(jí)為切口頻繁輕微疼痛，5～6級(jí)為切口偶爾明顯疼痛（可忍受），7～8級(jí)為切口經(jīng)常有明顯疼痛（可忍受），9～10級(jí)為切口距離疼痛無法忍受嚴(yán)重影響呼吸。所有測(cè)試在患者神智清楚狀態(tài)完成。為確保評(píng)估的可比性，僅對(duì)經(jīng)常發(fā)生的明顯疼痛（7級(jí)以上）予以額外靜脈用藥干預(yù)。鎮(zhèn)靜評(píng)估選用Ramsay評(píng)分，患者煩躁不安為1分，患者一般狀態(tài)下安靜能配合治療為2分，患者反應(yīng)淡漠，嗜睡為3分，患者處于可喚醒睡眠狀態(tài)為4分，患者睡眠較深對(duì)呼喚反應(yīng)遲鈍為5分，患者處于不能喚醒深睡眠狀態(tài)為6分。②記錄患者血氧分壓、血二氧化碳分壓。③記錄患者鎮(zhèn)痛過程中的不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、呼吸困難、皮膚瘙癢等。此外，記錄患者從手術(shù)完成至術(shù)后48 h截止自控鎮(zhèn)痛泵消耗的藥物劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果比較：根據(jù)視覺模擬評(píng)分法及Ramsay評(píng)分法量化記錄兩組患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，結(jié)果見表1?？梢娫谛g(shù)后8 h、12 h、24 h，治療組鎮(zhèn)痛效果顯著好于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后48 h兩組鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在鎮(zhèn)靜比較上，術(shù)后8 h、12 h，對(duì)照組鎮(zhèn)靜強(qiáng)度顯著高于治療組（P＜0.05），術(shù)后24 h、48 h，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分（）

表1 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分（）

評(píng)分 組別 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h VAS 治療組 2.9±1.5 2.4±1.2 1.9±0.6 1.3±0.4對(duì)照組 5.5±2.4 3.9±1.9 2.4±1.3 1.7±0.5 Ramsay 治療組 2.9±0.6 2.5±0.4 2.3±0.4 2.1±0.3對(duì)照組 4.3±0.9 3.9±0.8 2.6±0.7 2.4±0.5

2.2 患者血氧分壓、血二氧化碳分壓比較：比較兩組患者術(shù)后8 h、12 h、24 h的血氧分壓、血二氧化碳分壓，記錄結(jié)果見表2。治療組在術(shù)后8 h、12 h血氧分壓顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），其余時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組術(shù)后8 h血二氧化碳分壓顯著高于對(duì)照組，其余時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 患者血氧分壓、血二氧化碳分壓比較）

表2 患者血氧分壓、血二氧化碳分壓比較）

注：1 mm Hg=0.1333 kPa

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2.3 不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛藥物使用量比較：術(shù)后發(fā)生不良反應(yīng)按照嘔吐、呼吸困難、皮膚瘙癢、頭痛頭昏進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表3。對(duì)照組麻醉并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。記錄患者從手術(shù)完成至術(shù)后48 h，鎮(zhèn)痛泵的藥物消耗量。其中治療組消耗舒芬太尼聯(lián)合地佐辛藥量，其中對(duì)照組消耗（51.8±11.3）ml，對(duì)照組消耗（26.9±8.9）ml，治療組消耗量顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況（例）

3 討論

近年來，肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用并取得了良好的治療效果。筆者采取超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)與靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥的給藥方式，取得了良好的治療效果。與單純的靜脈給藥相比，使用了肋間神經(jīng)阻滯的聯(lián)合鎮(zhèn)痛在術(shù)后8 h、12 h、24 h的時(shí)間點(diǎn)，鎮(zhèn)痛效果評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，這說明了聯(lián)合給藥在術(shù)后早起的優(yōu)勢(shì)。這種術(shù)后早起的疼痛緩解，對(duì)于患者在術(shù)后易感染期及時(shí)恢復(fù)呼吸與咳痰反射，減低肺不張肺積液的發(fā)生有著重要的臨床意義。另一方面，治療組在術(shù)后12 h內(nèi)的鎮(zhèn)靜效果也優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)合患者靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用量，筆者認(rèn)為這種鎮(zhèn)靜減輕源于聯(lián)合鎮(zhèn)痛下靜脈用藥減少。鎮(zhèn)靜程度的減輕可有效避免由于過度鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的呼吸抑制等不良反應(yīng)，也有利于肺部功能的早日恢復(fù)。對(duì)于血氧分壓及二氧化碳分壓的測(cè)定也證實(shí)了這種治療效果對(duì)于患者氧攝入的積極效應(yīng)，聯(lián)合鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后12 h內(nèi)的氧分壓高于對(duì)照組而二氧化碳分壓低于對(duì)照組。此外，由于肋間神經(jīng)阻滯的引入，靜脈泵用藥減少也直接減低了阿片類藥物對(duì)于人體的不良反應(yīng)，本研究中治療組并發(fā)癥發(fā)作率顯著低于對(duì)照組即證實(shí)了這種效應(yīng)[3]。

過去有研究指出，徒手盲探的肋間神經(jīng)阻滯，有穿破胸膜導(dǎo)致氣胸的危險(xiǎn)。在本研究中，還專門采納了超聲引導(dǎo)下穿刺。在這樣的操作下，可明確觀察到胸膜運(yùn)動(dòng)，因此極大的提高了此操作的安全性，特別對(duì)于本研究中的肋骨骨折內(nèi)固定患者，由于胸外科對(duì)于此類患者往往不常規(guī)放置胸腔引流，因而這種超聲引導(dǎo)的安全措施就顯得更加有意義。

綜合上述研究筆者認(rèn)為，肋間神經(jīng)組織聯(lián)合靜脈用藥在肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的治療效果顯著優(yōu)于單純靜脈給藥，患者不良反應(yīng)及鎮(zhèn)靜抑制效應(yīng)顯著減輕，具有良好的臨床治療效果。而超聲引導(dǎo)的操作確保了這一聯(lián)合鎮(zhèn)痛實(shí)施的安全性及可實(shí)施性。因此這種聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式值得在臨床工作中廣泛推廣。

[1] 徐 震,王卓強(qiáng),王恒林,等.開胸術(shù)后多模式復(fù)合鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛的療效及安全性比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(31):87.

[2] 李德剛,李彥平.開胸術(shù)后肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(27):6616.

[3] 肖敬波,王勝斌,徐四七.羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué),2010,30(12):14.