我院門診兒科不合格處方分析

李華娣 李 慧 廖美娟 黃麗儀

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，廣東佛山 528031

兒童特別是嬰幼兒時期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的發(fā)育尚不健全，在藥物的吸收、分布、代謝、排泄方面都有與成人不同的特點，所以兒童的合理用藥顯得尤為重要[1]。為了進一步提高我院兒科處方質(zhì)量，減少兒童不合理用藥，保障兒童用藥安全，現(xiàn)對我院2012年門診兒科藥房在處方審核過程中發(fā)現(xiàn)并登記的不合格處方進行統(tǒng)計分析。

1 臨床資料

統(tǒng)計分析門診兒科藥房2012年1—12月藥師審方處方過程中干預并登記的不合格處方。

2 分析方法

采取回顧性調(diào)查方法，以藥品說明書、《處方管理辦法》[2]和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》及《中成藥臨床應用指導原則》[3]、《新編藥物學》（第17版）為依據(jù)，對登記的不合格處方情況進行統(tǒng)計、分析、總結(jié)，并提出相應對策。

3 結(jié)果

不合格處方368張，不合格處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。其中藥品劑型或給藥途徑不適宜的有58張，占15.76%；用法用量不適宜的有98張，占26.63%；重復給藥的有77張，占20.92%；有配伍禁忌或者不良相互作用的有19張，占5.16%。無正當理由超說明書用藥的有77張，占20.92%；無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的有39張，占 10.60%。 （見表 1）。

表1 不合格處方統(tǒng)計表

4 分析

4.1 藥品劑型或給藥途徑不適宜的處方有58張

最為常見的情況為膠囊劑型用于幼兒的情況?；颊咝鑴冮_膠囊取出藥粉服用，可能導致藥粉損失，服藥劑量不準確，不利于保證治療效果；3歲以下的兒童吞咽能力較差，服用膠囊劑型時，存在服藥風險。因此建議醫(yī)師為幼兒開具藥物時應選擇適合的劑型，如溶液劑、顆粒劑等。此外，注射劑給藥途徑錯誤也較為常見，如：苯海拉明注射液用溶媒稀釋后靜脈滴注，苯海拉明注射液的推薦用法為深部肌內(nèi)注射，不宜用于靜脈滴注。

4.2 用法用量不適宜的處方有98張

占較大比例的是醫(yī)生電腦錄入錯誤，如：單位“克”錄入成“片”，數(shù)量“1支”輸成“10支”。未對兒童劑量進行換算或計算不準確也是用量不適宜的重要原因之一，如：患兒 3歲，體重15kg，診斷為急性蕁麻疹，肌注鹽酸異丙嗪注射液12.5mg，根據(jù)藥品說明書小兒抗過敏的劑量為：按體重每次0.125mg/kg的標準計算，單次用量應為1.875mg，而處方用量大大超過推薦用量。此外，輸液用藥濃度不適宜也較為多見，如：病毒唑0.3g溶于100mL氯化鈉注射液靜脈點滴。利巴韋林靜滴濃度為1mg/mL.李延鴻[4]等通過檢索利巴韋林不良反應文獻發(fā)現(xiàn)1mg/mL是利巴韋林較安全的用藥范圍，隨著濃度增加，不良反應發(fā)生比率增大，故建議濃度不可過高,輸液滴速不宜太快。

4.3 重復給藥的處方有77張

例如：氨溴特羅口服液（含丙卡特羅）和丙卡特羅片，雙撲偽麻分散片（含偽麻黃堿）和愈酚偽麻口服液（含偽麻黃堿），小兒熱速清顆粒(含連翹、金銀花)和羚羊感冒口服液(含連翹、金銀花)。我院在用的復方制劑較多，成份又比較復雜，掌握起來有些困難，容易造成重復用藥。臨床醫(yī)師對藥物復方制劑的組分或說明書不熟悉，重復應用相同的藥物，易導致某一藥物成分的用量過大而對機體造成損害[5]。為此建議臨床醫(yī)師開具復方制劑時，應注意熟悉復方制劑中藥物的成份及各成份的含量，藥師應認真審核處方，加強對重復用藥處方的干預，保證患者用藥安全。

4.4 有配伍禁忌或不良相互作用的處方有19張

5%葡萄糖注射液+阿莫西林克拉維酸:阿莫西林克拉維酸為青霉素類抗菌藥物，青霉素類在接近中性（pH6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性增強，均可使之加速分解[6]，葡萄糖注射液的pH值為3.2～5.5，容易使之發(fā)生水解和分子重排，導致β-內(nèi)酰胺環(huán)破壞而失去抗菌活性。在日常的使用過程中亦發(fā)現(xiàn)，使用葡萄糖注射液溶解阿莫西林克拉維酸，放置20min后，溶液變色非常明顯。建議臨床選用0.9%氯化鈉注射液為溶媒為宜。泮托拉唑溶解于葡萄糖注射液或與其他藥物配伍。泮托拉唑穩(wěn)定 pH環(huán)境為9.5～11.0，當溶液環(huán)境pH較低時，會導致沉淀、變色、失效。故泮托拉唑宜單獨溶解于0.9%的氯化鈉注射液中[7]。

4.5 超常處方無正當理由超說明書用藥的有77張

如：5個月大的患兒，布洛芬混懸液發(fā)燒時服5 mL，說明書用法用量：6個月～11個月發(fā)燒時服1.25mL。1歲11個月患兒，葡萄糖酸鋅顆粒，3次/d，每次1包，說明書用法用量：1～6歲，1次/d，每次0.5包。造成兒童超說明書用藥的因素比較多，原因之一：專供兒童使用的品種比較少，我國市場90%以上的藥物沒有兒科劑量，通常以成人用藥減量代替的方法解決兒科用藥問題，兒科藥物劑型與規(guī)格的缺乏已成為兒科用藥安全的一大隱患[8]。原因之二：說明書沒有及時更新。隨著醫(yī)學的發(fā)展，某些藥物在臨床上探討新的用途，如Tonew等研究證實，雙嘧達莫在試管內(nèi)能抑制所有的小核糖核酸病毒，有廣譜的抗病毒活性，主要用于抗RNA病毒，但也抗DNA病毒[9]。但雙嘧達莫的說明書卻沒有更新，給臨床用藥帶來了局限。超說明書用藥增加發(fā)生藥物不良反應的可能性，增加醫(yī)療風險。建議臨床醫(yī)師為兒童患者開具藥品時，應盡量避免超說明書用藥。

無正當理由為同一患者同時開2種以上藥理相同藥物的有39張?zhí)幏?，例如：患?歲，使用金剛乙胺口服液與伐昔洛韋片，兩藥都是抗病毒藥；培菲康散（雙岐桿菌三聯(lián)活菌膠囊）與聚克（復合乳酸菌膠囊），兩藥都是活菌制劑，同時使用，沒有必要；再如：為3歲的上呼吸道感染兒童同時開具雙黃連口服液、抗病毒口服液、喉炎清口服液三種中成藥口服液，三種中成藥的主要功效相同，均為清熱解毒，同時開具，不僅沒有必要，而且容易給兒童帶來不必要的副作用。

5 小結(jié)

臨床合理用藥是保障用藥安全最為重要的環(huán)節(jié)，兒童是一個特殊的群體，兒童用藥的合理性更加應該引起臨床的重視。根據(jù)本組資料中發(fā)現(xiàn)的問題，建議采取以下措施：①藥師加強處方的審核，及時與臨床醫(yī)生溝通，糾正臨床不合理用藥處方。②加強處方點評，并將點評結(jié)果及時反饋給臨床醫(yī)師，避免不合理用藥的重復發(fā)生。③加大合理用藥的宣傳力度，引起臨床醫(yī)師足夠的重視。特別要加強部分剛獲得醫(yī)師執(zhí)照的年輕醫(yī)師的合理用藥培訓，培養(yǎng)年輕醫(yī)師良好的用藥習慣。④完善藥品信息系統(tǒng)設置，對劑量、單位、用法、日用量等處方項目進行推薦設置或限制，減少醫(yī)師開具處方出現(xiàn)差錯。⑤醫(yī)院針對處方質(zhì)量建立績效考核制度，根據(jù)處方質(zhì)量監(jiān)控的結(jié)果，對臨床醫(yī)生的用藥合理性進行考核，促進處方質(zhì)量的提升。

臨床醫(yī)師應重視兒童合理用藥問題，加強對藥品的學習，根據(jù)兒童的生理特點進行用藥；藥師在日常工作中應加強兒科處方審核與點評工作，對不合格處方進行及時干預；醫(yī)院應完善處方評價與考核制度的建立，加強臨床用藥處方的監(jiān)控與管理，提高處方質(zhì)量，保障兒童用藥安全。

[1]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：49.

[2]衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53號.

[3]衛(wèi)生部.中成藥臨床應用指導原則[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]30號.

[4]李延鴻,許啟榮,李祥.利巴韋林的藥學監(jiān)護[J].現(xiàn)代食品與藥品雜志,2006,169(6)：9-12.

[5] 林高翔.本院門診處方重復用藥分析[J].今日藥學，2012，22（2）：119-121.