我院445例病歷用藥點(diǎn)評(píng)分析

楊建梅

云南省耿馬縣人民醫(yī)院，云南耿馬 677500

我院從建立病歷用藥點(diǎn)評(píng)制度以來，臨床醫(yī)囑用藥行為得到了一定改善，用藥安全性得到進(jìn)一步提高，相較于之前的用藥不合理率近35%而已[1]，有了很大改觀，由此可見病歷用藥點(diǎn)評(píng)制度對(duì)于我院用藥合理性有著十分積極的意義。為了進(jìn)一步探究我院病歷用藥點(diǎn)評(píng)，以便為進(jìn)一步提高用藥合理性提供參考，我院針對(duì)2012年4月—2012年12月用藥病歷445例（隨機(jī)選擇）展開了分析，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究445例病歷用藥臨床資料為隨機(jī)抽取我院2012年4月—2012年12月用藥病歷所得，樣本涉及到了我院各個(gè)科室，因此有一定代表性。

1.2 方法

本次研究采用的點(diǎn)評(píng)方法參照我國衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》附近中的“處方點(diǎn)評(píng)工作表中”的相關(guān)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及問題分類進(jìn)行[2]，同時(shí)制定出與我院實(shí)際情況相符的《醫(yī)院病歷用藥點(diǎn)評(píng)工作表》[3]，利用本工作表對(duì)選取的病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)其中不合格的病歷、份數(shù)及其不合理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 用藥合理性判定標(biāo)準(zhǔn)

用藥合理性的判定需要根據(jù)患者癥狀體征、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果，加上醫(yī)師臨床診斷，并且參考本院診療計(jì)劃、病程記錄及醫(yī)囑等進(jìn)行，其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有《新編藥物學(xué)》、《新編注射藥物應(yīng)用指南》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書等。

1.4 數(shù)據(jù)處理

本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)全部錄入EXCEL表格中，便于以后回顧性分析。

2 結(jié)果

445例病歷用藥出現(xiàn)107例不合理，不合格率達(dá)到24.04%；進(jìn)一步對(duì)不合理情況分析可知主要包括用法用量的不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、藥物選擇不當(dāng)、配伍禁忌（或不當(dāng)）、重復(fù)給藥等。詳細(xì)數(shù)據(jù)分析可見表1所示。

表1 107例病歷用藥不合理情況統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 用法用量不合理

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，用法用量不合理情況占了56.07%，在不合理情況中百分比占至一半，屬于最為突出的一個(gè)問題?？偟膩碚f包括這樣幾個(gè)方面：①超說明書用藥。藥品說明書屬于用藥行為得當(dāng)與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而大部分醫(yī)院都出現(xiàn)超說明書用藥情況，可能是一些醫(yī)師未能清楚認(rèn)識(shí)超說明書用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，故而盲目超說明書用藥。這類情況下，患者若得知自己病情與說明書適應(yīng)證之間不符，便會(huì)發(fā)生醫(yī)患糾紛問題。②中藥注射劑的超量應(yīng)用。比如說燈盞花素注射液，說明書指出“用500mL 10%葡萄糖注射液稀釋靜滴，10～20mg/次，1次/d”，但是實(shí)際用藥中，可能會(huì)出現(xiàn)超說明書劑量與濃度用法，如250mL 10%葡萄糖注射液+80mg燈盞花素注射液。由于滴速、劑量與濃度都會(huì)與ADR發(fā)生相關(guān)性，過快、劑量較大或濃度過高等都會(huì)引發(fā)一系列ADR。③抗菌藥物單次劑量與每日給藥次數(shù)不合理?？咕幬锍霈F(xiàn)的不合理，主要表現(xiàn)在頭孢菌素類與青霉素類抗生素，醫(yī)囑中往往將總量一次性給予。

3.2 藥物選擇不當(dāng)

藥物選擇不當(dāng)在不合理情況中百分比為26.17%，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①醫(yī)師未能重視患者肝腎功能保護(hù)，故而選藥不慎重。極個(gè)別醫(yī)師選藥不夠謹(jǐn)慎，表現(xiàn)在對(duì)于一些肝腎功能不全與老年患者上，選藥缺乏警惕性，未能加強(qiáng)患者肝腎功能保護(hù)。比如肺部感染伴有慢性腎功能不全患者，采用阿米卡星治療肺部感染時(shí)利用速尿注射液消除水腫，但是阿米卡星屬于氨基糖苷類抗生素，有著耳與腎毒性，主要發(fā)生在腎功能不全患者中，臨床表現(xiàn)有耳鳴與眩暈等，因此腎功能嚴(yán)重受損患者，禁忌應(yīng)用此藥物。②醫(yī)師對(duì)某些藥物作用機(jī)制與不良反應(yīng)缺乏了解，造成用藥的不當(dāng)。比如說采用二甲雙胍腸溶片+門冬胰島素注射液治療糖尿病患者，但是相關(guān)檢查顯示該患者出現(xiàn)酮癥酸中毒，故而不宜采用二甲雙胍，因?yàn)榇怂幬锬艽偈蛊咸烟菬o氧酵解與有氧氧化，從而生產(chǎn)大量乳酸，使得酮癥酸中毒癥狀加重。

3.3 聯(lián)合用藥不合理

聯(lián)合用藥不合理也占了一定比例，具體表現(xiàn)在：①硫酸依替米星和頭孢美唑鈉合用。比如在慢性支氣管炎急性發(fā)作入院患者中應(yīng)用這兩種藥物，由于后者在體內(nèi)不代謝，故而大部分在排泄的時(shí)候依然是抗菌活性的未變化狀態(tài)，六小時(shí)內(nèi)的回收率就能達(dá)到85%～92%，同時(shí)前者和血清蛋白的結(jié)合率也僅有25%左右，其在一天內(nèi)的排泄率大約為80%，故而聯(lián)用情況禁忌在老年患者中應(yīng)用，主要是患者腎功能下降，在尿中排泄會(huì)明顯減少。②地高辛片和胃復(fù)安片合用。胃復(fù)安能促使腸道運(yùn)動(dòng)從而減少地高辛的生物利用度，甚至?xí)斐傻馗咝恋哪懼懦觯@樣就會(huì)造成血濃度的改變，最終影響地高辛的作用。③尼美舒利片和復(fù)方甘草合劑合用。尼美舒利屬于非甾體抗炎藥物，一般不能和甘草及其復(fù)方制劑聯(lián)用，因?yàn)楦什葜泻懈什菟?，?jīng)過體中各種酶的作用后會(huì)水解為甘草次酸與葡萄糖醛酸，這會(huì)導(dǎo)致消化道潰瘍的發(fā)生率升高，甚至引發(fā)消化道出血等癥狀。

3.4 配伍禁忌或不當(dāng)

比如說某腎結(jié)石患者，采用維生素K1、維生素C同肌苷注射液進(jìn)行配伍，據(jù)醫(yī)囑維生素C為3.0g、維生素K1為 20mg，而0.5g肌苷則需要溶解在500mL 0.9%的氯化鈉注射液中，采取靜滴方式治療。但是，維生素C與K1皆存在配伍禁忌，其中維生素C有酸性，肌苷屬于堿性物，這樣就會(huì)造成酸堿反應(yīng)；而維生素K1屬于酮式結(jié)構(gòu)，有一定的氧化性，而維生素C屬于還原性烯醇結(jié)構(gòu)，兩者配伍產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，從而降低療效。因此，不建議維生素K1、維生素C同肌苷注射液配伍。

3.5 重復(fù)給藥

比如說某患者因?yàn)榉戳餍允彻苎鬃≡?，采用?fù)方雷尼替丁膠囊與奧美拉唑注射劑聯(lián)用治療，而這種方式屬于重復(fù)用藥，因?yàn)榍罢邔儆贖2受體阻滯劑，能對(duì)基礎(chǔ)胃酸及胃泌素刺激引發(fā)的胃酸分泌產(chǎn)生抑制作用，從而使得胃酸與胃蛋白酶的活性降低，而后者屬于弱堿性物質(zhì)，能抑制K+-ATP酶及H+的活性[8]，并能對(duì)基礎(chǔ)胃酸分泌產(chǎn)生高度抑制并刺激胃酸分泌，因此兩者聯(lián)用存有重復(fù)用藥之嫌。

總的來說，我院通過開展病歷用藥點(diǎn)評(píng)之后，發(fā)現(xiàn)存有大量的臨床藥物用藥不合理情況，故而臨床藥師必須加強(qiáng)與醫(yī)師之間的溝通、交流，彼此之間也要相互學(xué)習(xí)，互相點(diǎn)評(píng)，并及時(shí)將點(diǎn)評(píng)情況與結(jié)果進(jìn)行反饋，從而盡快對(duì)不合理現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)，最終制定合理用藥方案與制度，從而最大化減少或避免藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)。因此，加強(qiáng)病歷用藥點(diǎn)評(píng)，能及時(shí)了解本院用藥不合理情況，從而及時(shí)將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給臨床工作者，從而及時(shí)采取措施干預(yù)，促進(jìn)用藥的進(jìn)一步合理化發(fā)展。

[1]楊止良,馬勇,魏沖，等.678例住院病歷用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)分析[J].中國保健營(yíng)養(yǎng),2012,16(6中旬刊):372-373.

[2]杜新.2011年我院360例病歷用藥點(diǎn)評(píng)分析[J].中國藥物警戒,2012,21(9):560-563.

[3]馬勇,楊止良,蔣久富，等.住院病歷用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的探索[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(10):259-260.