113例瘢痕子宮足月妊娠分娩方式的臨床分析

貴州省丹寨縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 丹寨 557500

113例瘢痕子宮足月妊娠分娩方式的臨床分析

劉正梅楊蘭平王榮秀王世英陳雪吳安秀

貴州省丹寨縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 丹寨 557500

目的探討瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩的可行性。方法觀察本院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果113例中有38例陰道試產(chǎn)，陰道順利分娩26例, 陰道試產(chǎn)成功率68.4%(26/38)。結(jié)論產(chǎn)前對瘢痕子宮足月妊娠孕婦進(jìn)行充分評估，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，陰道分娩是有可行性的。

瘢痕子宮；妊娠；陰道分娩

瘢痕子宮包括曾經(jīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)、穿過子宮內(nèi)膜的肌瘤挖除術(shù)、輸卵管間質(zhì)部及宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)的孕婦，瘢痕子宮再孕分娩時子宮破裂的風(fēng)險增加。近年來由于初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)后再孕分娩者增加，但并非所有曾行剖宮產(chǎn)的婦女再孕后均須剖宮產(chǎn)[1]。現(xiàn)對我院收住的113例瘢痕子宮再次足月妊娠病例進(jìn)行回顧性分析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料共計113例，均為我院2009年1月至2013年12月收住的瘢痕子宮再次足月妊娠孕婦，年齡20～43歲，平均年齡(28.3±4.5)歲，孕次2～5次，平均孕次(2.5±0.8)次。剖宮產(chǎn)史一次者111例，剖宮產(chǎn)史二次者2例。

1.2 方法 符合下列條件者予陰道試產(chǎn)：①只有一次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間已超過2年；②前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，無晚期產(chǎn)后出血及感染等癥狀；③前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，且無新的剖宮產(chǎn)指征；④骨盆正常，胎兒體重在3500克以下；⑤子宮無其它瘢痕，無子宮破裂史[2]；⑥具備監(jiān)測產(chǎn)程及緊急剖宮產(chǎn)的條件和麻醉醫(yī)師。

1.3 終止妊娠方式的選擇 113例中具備陰道試產(chǎn)條件者65例，其中27例堅持要求剖宮產(chǎn)，拒絕陰道試產(chǎn)，38例選擇陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)過程中12例試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)，其中因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)8例，活躍期停滯行剖宮產(chǎn)2例，第二產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)2例。無陰道試產(chǎn)指征者48例，其中本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)<2年17例，胎位不正(臀位)6例,胎膜早破5例，過期妊娠5例，巨大兒4例，妊娠合并智力障礙或聾啞人4人，子癇前期(重度)3例，頭盆不稱2例，羊水過少1例，妊娠合并子宮肌瘤1例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié)果

對113例瘢痕子宮足月妊娠分娩孕婦進(jìn)行統(tǒng)計，陰道分娩率為20.4%(26/113)，再次剖宮產(chǎn)率為77.0%(87/113)，陰道試產(chǎn)率為33.6%(38/113)，陰道試產(chǎn)成功率為68.4%(26/38)。見表1。

表1 瘢痕子宮足月妊娠分娩情況[例(%)]

3 討論

近年來，由于醫(yī)療技術(shù)水平有了大幅度的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)方法得到了極大的改善，明顯提高了剖宮產(chǎn)的安全性，再加上一部分孕婦的年齡相對較大，很多孕婦愈來愈傾向于選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩，使得瘢痕子宮再次妊娠分娩的孕婦也隨之增加，但是由于瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩具有一定的危險性，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)子宮破裂等并發(fā)癥。因此，臨床分娩時選擇的分娩方式是否合適，是醫(yī)學(xué)界一直以來爭議較大的一個問題。瘢痕子宮再次手術(shù)將會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦原有的腹腔粘連進(jìn)一步加重，進(jìn)而引起慢性下腹痛癥狀，嚴(yán)重者甚至還會出現(xiàn)腸粘連以及腸梗阻等并發(fā)癥。另外，多次進(jìn)行手術(shù)還會對孕產(chǎn)婦的子宮內(nèi)膜造成較大的損害，在一定程度上還會引起子宮內(nèi)膜異位癥，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦的住院時間進(jìn)一步延長，醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加。以上種種因素均在影響著孕產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，因此如何采取有效的方式降低剖宮產(chǎn)率是目前產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的重要問題。

產(chǎn)婦選擇陰道分娩時，應(yīng)做好監(jiān)護(hù)工作，嚴(yán)密監(jiān)控胎心變化，盡可能防止發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫等現(xiàn)象，麻醉師應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，預(yù)防并發(fā)癥。針對在分娩時出現(xiàn)取抬頭無困難，并且切口沒有出現(xiàn)延裂的患者，應(yīng)在經(jīng)過超聲子宮下段厚度的檢查之后，才可以開始進(jìn)行陰道試產(chǎn)，并指導(dǎo)產(chǎn)婦予以配合，促進(jìn)宮縮協(xié)調(diào)。針對切口發(fā)生感染、子宮切口不詳、產(chǎn)婦拒絕配合以及患有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，需考慮實行再次剖宮產(chǎn)。

第二次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦，需經(jīng)歷再次手術(shù)麻醉意外，損傷周圍組織及術(shù)中大出血等風(fēng)險，術(shù)后粘連也會增加。因此，我們對首次分娩的孕婦，應(yīng)盡量選擇陰道分娩方式，從而降低二次剖宮產(chǎn)指征，而對于前次采用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的孕婦，符合試產(chǎn)條件者，應(yīng)盡量選擇陰道試產(chǎn)，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組資料顯示，38例選擇陰道試產(chǎn)的孕婦試產(chǎn)成功率達(dá)到了68.4%(26/38)，與文獻(xiàn)報道的70.6%[3]基本一致。綜上所述，產(chǎn)前對瘢痕子宮足月妊娠孕婦進(jìn)行充分評估和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，陰道分娩是有可行性的。

除此之外，在剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展，做好緊急剖宮產(chǎn)術(shù)、輸血等搶救準(zhǔn)備工作，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢等情況，應(yīng)立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)，如出現(xiàn)子宮破裂征象，立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)同時修補(bǔ)子宮破口，必要時需切除子宮[1]。

[1]謝幸, 茍文麗主編. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版，北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013：197

[2]曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010,1:213.

[3]朱明蕓.疤痕子宮再次妊娠102例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2012, 25(18):2213-2214.

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