不同深靜脈臨時(shí)置管在血液透析患者中的應(yīng)用

湖南省南縣人民醫(yī)院學(xué)院凈化中心，湖南 南縣 413200

不同深靜脈臨時(shí)置管在血液透析患者中的應(yīng)用

徐瑞芳

湖南省南縣人民醫(yī)院學(xué)院凈化中心，湖南 南縣 413200

目的觀察不同深靜脈臨時(shí)置管在患者血液透析中的應(yīng)用效果，并分析其應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析接受血液透析的頸內(nèi)靜脈置管患者42例和股靜脈置管患者55例，對(duì)比兩組患者導(dǎo)管留置時(shí)間、透析效率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果頸內(nèi)靜脈置管的導(dǎo)管留置時(shí)間更長(zhǎng)，感染、導(dǎo)管堵塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論患者在血液透析治療中，采用頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)于股靜脈置管，在操作熟練的前提下，可作為主要的臨時(shí)血管通路加以選擇。

血液透析；深靜脈；股靜脈；頸內(nèi)靜脈；置管

近年來(lái)，接受透析治療的患者逐年增加。建立和維持一個(gè)有足夠功能的血管通路，是保證透析順利進(jìn)行且達(dá)到相應(yīng)目標(biāo)的關(guān)鍵。中心靜脈臨時(shí)置管是急診患者、短時(shí)血液透析患者和難以建立血管內(nèi)瘺患者的最佳選擇，目前最常用的方法是頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管[1]。對(duì)比觀察兩種靜脈置管方法的效果，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性對(duì)照研究方法，對(duì)比2012年1月至2013年12月進(jìn)行血液透析的急、慢性腎功能衰竭患者97例，其中男性56例，女性41例；年齡18～82歲，平均(58.7±17.2)歲。97例透析患者中經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管組42例，經(jīng)皮股靜脈置管組55例；慢性腎衰竭患者85例，包括：59例慢性腎小球腎炎，12例高血壓腎小動(dòng)脈硬化，11例糖尿病腎病，2例梗阻性腎病，1例痛風(fēng)性腎臟??；急性腎衰竭12例，包括5例外傷、術(shù)后急性腎衰竭，3例急性腎小管壞死，2例繼發(fā)性腎病引起的急性腎衰竭，2例急性梗阻性腎衰。靜脈置管前均征得患者知情同意。兩種靜脈置管患者的病種、性別、年齡等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析治療，4h/次，3次/w，普通肝素抗凝，每次超濾量均<5%體重，并接受營(yíng)養(yǎng)支持治療。其中頸內(nèi)靜脈插管法首選右側(cè)，患者取平臥位，頭偏向左側(cè)，找到胸鎖乳突肌兩個(gè)頭與鎖骨形成的三角區(qū)，穿刺點(diǎn)選擇三角區(qū)的頂角，向同側(cè)乳頭方向并與水平面呈45°進(jìn)針，4～5cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，注意進(jìn)針時(shí)避免向中線方向，以免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈。股靜脈插管法左右均可，患者取平臥位，大腿外旋外展，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，取腹股溝以髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3交界點(diǎn)下方2.0cm處、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)與皮膚成20°，刺入5～6cm最佳。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的置管時(shí)間，即從靜脈留置導(dǎo)管至拔除導(dǎo)管時(shí)間；并觀察置管后即刻和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率：出血、誤傷動(dòng)脈、感染、導(dǎo)管堵塞等。另外采用Daugirdas 公式[2]對(duì)透析效果評(píng)價(jià)：透析充分性(Kt/V) =-In(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W， In是自然對(duì)數(shù)，R是(透析后BUN)/(透析前BUN)，t是一次透析的時(shí)間(h)，UF是超濾量(L)，W是患者透析后的體重(kg)。

2 結(jié)果

2.1 置管留置時(shí)間和透析效果比較 頸內(nèi)靜脈組患者的置管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于股靜脈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，下同)。見(jiàn)表1。

2.2 置管后并發(fā)癥比較 置管后頸內(nèi)靜脈組患者的感染和導(dǎo)管堵塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于股靜脈組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者置管留置時(shí)間和透析效果比較 ±s)

注：與股靜脈組比較，*P<0.05。

表2 兩組患者置管后即刻和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：與股靜脈組比較，*P<0.05。

3 討論

血液透析是終末期腎病患者生存的保障，而有效的血管通路則是血液透析順利進(jìn)行的前提。 血管通路大致分為永久性及臨時(shí)性兩種，前者主要指自體動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺；后者主要指直接外周動(dòng)、靜脈穿刺及中心靜脈插管。外周表淺血管直接穿刺對(duì)患者痛苦大，容易出現(xiàn)血腫，且血流量不易保證，同時(shí)容易破壞血管，給日后造瘺行永久血管通路帶來(lái)困難。中心靜脈置管則具有操作方便、患者痛苦小、血流量充足保障、透析充分等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為近年來(lái)建立臨時(shí)血管通路的首選方法[3]。

根據(jù)穿刺部位不同，主要有頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈插管三種方式。鎖骨下靜脈穿刺，因其操作難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，易出現(xiàn)血?dú)庑氐炔l(fā)癥，一般情況下不做推薦。股靜脈位置較表淺，表面定位清楚、管腔粗大、位置固定、走行直，周圍無(wú)重要結(jié)構(gòu)；且血流量大、遠(yuǎn)離心臟，一直是臨床中穿刺的首選部位，也是最簡(jiǎn)單、最安全的方法。但股靜脈置管位于腹股溝處，污染幾率高，不易保持清潔，不便于觀察及護(hù)理，因此易發(fā)生導(dǎo)管出口感染；另外由于下肢活動(dòng)較多，容易造成導(dǎo)管貼壁、堵塞、打折等并發(fā)癥。頸內(nèi)靜脈它不受活動(dòng)影響、感染可能性小、便于觀察護(hù)理，是較為理想的血管通路。但患者的恐懼度較高，部分患者因心肺功能障礙而不易平躺，同時(shí)對(duì)操作者的技術(shù)要求更高[4]。

研究結(jié)果顯示，頸內(nèi)靜脈與股靜脈臨時(shí)置管的即刻并發(fā)癥與透析效率近似，但頸內(nèi)靜脈置管的時(shí)間明顯更長(zhǎng)，這可能與其發(fā)生感染、導(dǎo)管堵塞等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低有關(guān)。因此，頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)于股靜脈置管，在操作熟練的前提下，可作為主要的臨時(shí)血管通路加以選擇。

[1]石麗麗,王夏蓮.深靜脈置管在血液透析中的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(18):2866-2867.

[2]Dangirdas J T.The post:Preplasma.vrea.nitrogen.ratio to estimate Kt/v and NPCR:Mathematical.Modeling[J].lnt J.Artif Organ，1989，12：411-414.

[3]唐朝輝.血液透析患者臨時(shí)中心靜脈插管導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(7):975-977.

[4]張婷,甘賢澤.深靜脈置管在血液透析中的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,09(5):118-120.

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