(踇)趾斷層甲床移植修復(fù)手指甲床缺損的可行性及適應(yīng)證分析

吳鞏 周業(yè)明

【摘要】 目的 分析（踇）趾斷層甲床移植修復(fù)手指甲床缺損的臨床效果， 以探討臨床治療該病的有效療法， 促進(jìn)患者盡快康復(fù)。方法 32例手指甲床缺損患者， 均行（踇）趾斷層甲床移植修復(fù)， 隨訪1年， 評(píng)價(jià)患者的治療效果， 分析該治療方案的可行性與適應(yīng)證。結(jié)果 所有患者指甲床移植皆成功， 且全部成活， 未出現(xiàn)甲床壞死、感染等不良情況， 無一例出現(xiàn)指骨外露;2周拆線時(shí)的視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分為（1.8±0.3）分;隨訪1年， 以最后一次的療效評(píng)價(jià)結(jié)果為準(zhǔn)， 優(yōu)20例， 良9例， 差3例， 優(yōu)良率為90.6%（29/32）;供趾趾甲均恢復(fù)生長。結(jié)論 （踇）趾斷層甲床移植修復(fù)手指甲床缺損的效果顯著， 指甲外觀與功能恢復(fù)效果佳， 疼痛輕微， 趾甲供區(qū)受影響不明顯。

【關(guān)鍵詞】 斷層甲床;甲床缺損;游離組織移植術(shù);修復(fù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.046

手指甲床缺損為手外科多發(fā)的手外傷， 治療難度較大， 手術(shù)為主要治療手段， 常見術(shù)式包括同指斷層甲床移植、斷層甲床組織瓣局部轉(zhuǎn)移、足趾斷層甲床移植等， 不同術(shù)式的適應(yīng)證不同， 且治療效果也存在一定的差異性[1]。本研究為了進(jìn)一步探討臨床治療手指甲床缺損的有效療法， 選取本院手外科32例患者的治療情況展開分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院手外科2017年1～12月收治的32例手指甲床缺損患者， 均有機(jī)器損傷史;大部分伴有骨膜缺損;患者病歷資料真實(shí)、有效， 且對研究知情且同意。其中， 男19例， 女13例;年齡18～44歲， 平均年齡（35.2±8.5）歲;受傷至入院時(shí)間30 min～5 h， 平均受傷至入院時(shí)間（1.5±1.2）h;缺損面積為8 mm×8 mm～11 mm×12 mm;左手19例， 右手13例;拇指10例， 食指8例， 中指7例， 環(huán)指4例， 小指3例;缺損分型：Ⅰ型4例， Ⅱ型26例， Ⅲ型2例。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術(shù)適應(yīng)證 ①甲床皆因外傷導(dǎo)致缺損;②傷指末節(jié)指骨無缺損與粉碎骨折;③甲基質(zhì)完整;④單純性甲床缺損>5 mm;⑤甲床缺損區(qū)域超過同指甲床大小的1/3但未超過2/3[2]。

1. 2. 2 手術(shù)方法 根據(jù)患者體質(zhì)、年齡、手指甲床缺損情況采取最佳麻醉方式， 一般為神經(jīng)阻滯麻醉或臂叢麻醉。以顯微外科儀器微創(chuàng)修復(fù)甲床及其鄰近區(qū)域， 保存離體甲板、甲床， 盡量保存余下的甲床區(qū)域， 以3%雙氧水、生理鹽水、0.1%新潔爾滅清理創(chuàng)面， 最好保存外露指骨的骨膜， 縫合甲床鄰近皮膚。合并兩指甲床缺損或指甲床挫傷嚴(yán)重?zé)o法移植者， 以第一、二足趾為供區(qū)， 運(yùn)用保險(xiǎn)刀片切得厚度適宜的斷層甲片， 甲床與甲片厚約2.0 mm、0.7 mm， 甲片以半透明最佳， 供區(qū)甲片邊際與甲床缺損邊際的距離應(yīng)>2 mm， 最好選擇足趾甲床中部區(qū)域， 以確保供區(qū)恢復(fù)生長。足趾拔甲， 用趾根止血帶進(jìn)行止血， 趾甲打2～3個(gè)孔， 原處縫合。于顯微鏡下， 選用7-0尼龍線進(jìn)行縫合， 也可于傷口鄰近處打包縫合線， 固定移植的甲床， 讓其同指骨密切粘合。術(shù)后常規(guī)以鋁板制動(dòng)， 術(shù)后3 d換藥， 10～12 d拆包， 2周拆線。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照以下幾項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)：①外形光滑、凹凸與否， 是否出現(xiàn)縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等情況;②甲上皮是否出現(xiàn)粘連、切跡;③甲體附著力;④是否出現(xiàn)過敏、疼痛。評(píng)價(jià)結(jié)果：優(yōu)：上述4項(xiàng)全部達(dá)到;良：上述4項(xiàng)基本達(dá)到， 或1～2項(xiàng)次要內(nèi)容未達(dá)到;差：3～4項(xiàng)內(nèi)容未達(dá)到[3]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1. 3. 2 疼痛程度 運(yùn)用VAS評(píng)估患者疼痛程度， 通過一根10 cm的尺子， 上面刻有0～10的刻度， 分別表示0～10分， 分值愈高表明疼痛愈明顯。

2 結(jié)果

所有患者指甲床移植皆成功， 且全部成活， 未出現(xiàn)甲床壞死、感染等不良情況， 無一例出現(xiàn)指骨外露;2周拆線時(shí)的VAS評(píng)分為（1.8±0.3）分;隨訪1年， 以最后一次的療效評(píng)價(jià)結(jié)果為準(zhǔn)， 優(yōu)20例， 良9例， 差3例， 優(yōu)良率為90.6%（29/32）;供趾趾甲均恢復(fù)生長。

3 討論

指甲屬于手指不可或缺的一部分， 不僅具有輔助捏提功能， 還可輔助完成各項(xiàng)生活， 對手指的美容修飾也具有非常重要的作用。手指甲床缺損不但會(huì)導(dǎo)致指甲畸形， 導(dǎo)致其功能下降， 還會(huì)影響手指美觀， 尤其對于愛美的女生而言， 其影響甚大[4]。

目前， 針對該病的治療手段有很多， 主要包括以下幾種：①末節(jié)截指術(shù)：該術(shù)式的操作雖簡單， 但指體會(huì)因此出現(xiàn)部分缺如， 會(huì)影響手指功能與美觀;②帶血管蒂游離趾甲瓣移植修復(fù)：該術(shù)式需要進(jìn)行血管吻合， 其手術(shù)操作難度較大， 對術(shù)者的技術(shù)要求較高， 且要求切取缺損足趾的所有甲體與末節(jié)部分趾體， 因此會(huì)對供區(qū)的功能造成一定的影響;③皮瓣或植皮修復(fù)：該術(shù)式可以恢復(fù)指甲的原有長度， 但卻不能保存全部指甲， 會(huì)對手指的美觀與甲板功能產(chǎn)生不利影響;④甲床翻瓣術(shù)：局限性較多， 目前認(rèn)為該術(shù)式僅適合殘留甲床大于缺損甲床， 還有一個(gè)不足之處， 即術(shù)后甲板生長不整;⑤微粒甲床組織移植：該術(shù)式的操作難度較小， 但也存在術(shù)后甲板生長不整的問題;⑥單純換藥：僅適用于甲床缺損區(qū)域較小且病程較長者[5-8]。

（踇）趾斷層甲床移植修復(fù)的優(yōu)勢與劣勢并存， 優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①對供區(qū)趾甲的損傷較輕微;②操作簡單， 術(shù)中無需進(jìn)行血管吻合操作;③可恢復(fù)指甲原有的長度， 手指功能與美觀效果均較佳;④供區(qū)面積大， 能夠?yàn)槭种讣滋峁┳銐虻募状?劣勢主要體現(xiàn)在于：具有較明確的適應(yīng)證， 甲基質(zhì)缺損者不適宜該術(shù)式。

該術(shù)式的注意要點(diǎn)主要包括：①骨膜缺損者應(yīng)先用磨鉆對外露骨皮質(zhì)進(jìn)行打磨， 直到出血均勻;或用克氏針在骨面上均衡進(jìn)行打孔使其滲血， 速率應(yīng)適中， 以免出現(xiàn)熱量而造成骨壞死;或打孔后換藥， 等骨表層長出新鮮肉芽后再行移植修復(fù)治療;②骨膜缺損者禁止對移植甲床進(jìn)行施壓包扎， 以防甲床壞死;③切取的甲床應(yīng)確保厚度適中， 以防出現(xiàn)繼發(fā)性缺如， 目前建議切取的甲床應(yīng)小于甲床厚度的50%[9-11]。

本研究32例手指甲床缺損患者， 經(jīng)（踇）趾斷層甲床移植修復(fù)治療后， 指甲床移植皆成活， 未出現(xiàn)不良情況， 患者疼痛輕微， 隨訪1年療效評(píng)價(jià)的優(yōu)良率為90.6%， 供趾趾甲均恢復(fù)生長， 患者滿意度較高。

綜上所述， （踇）趾斷層甲床移植修復(fù)手指甲床缺損的效果顯著， 指甲外觀與功能恢復(fù)效果佳， 疼痛輕微， 趾甲供區(qū)受影響不明顯。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉宏君， 王天亮， 張文忠， 等. （踇）趾斷層甲床游離移植修復(fù)手指甲床缺損. 中華整形外科雜志， 2017， 33（2）：120-122.

[2] 王瑞， 苗平， 葛華平， 等. 斷層甲床移植在修復(fù)手指甲床部分缺損中的療效. 實(shí)用手外科雜志， 2016， 30（2）：675-676.

[3] 張彥忠. 自體甲床移植修復(fù)外傷性手指甲床缺損30例. 中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2016， 24（11）：60-61.

[4] 賈賽雄， 龍海泉， 利春葉， 等. 斷層甲床移植修復(fù)甲床缺損. 實(shí)用手外科雜志， 2016， 30（1）：41-42.

[5] 歐翰杰， 熊秉剛， 黎潤超， 等. 第一趾甲瓣游離移植在甲床缺損修復(fù)中效果觀察. 華夏醫(yī)學(xué)， 2017， 30（3）：150-152.

[6] 陸松. 探討足第二趾趾甲瓣游離移植修復(fù)手指甲床缺損的方法與療效. 雙足與保健， 2017， 26（1）：314-315.

[7] 陳冬生， 李敬礦， 謝廣中， 等. 踇趾甲床斷層游離移植Ⅰ期修復(fù)手指甲床缺損臨床觀察. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2007， 13（24）：26-28.

[8] 馮會(huì)祥， 劉志功. 急診拇趾斷層甲床游離移植治療手指甲床部分缺損. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2014， 27（6）：713-714.

[9] 戚建武， 李學(xué)淵， 柴益銅， 等. 游離足跨趾斷層甲床移植修復(fù)手指甲床缺損. 中國修復(fù)重建外科雜志， 2009， 23（2）：249-250.

[10] 陳文雄， 謝廣中， 梅林軍， 等. 應(yīng)用踇趾甲床斷層游離移植修復(fù)外傷性手指甲床缺損. 醫(yī)藥前沿， 2013， 3（7）：334-335.

[11] 李春洪， 榮紹遠(yuǎn)， 胡民， 等. 斷層甲床游離移植一期修復(fù)手指甲床缺損的臨床研究. 實(shí)用手外科雜志， 2007， 21（2）：82-84.

[收稿日期：2019-01-07]