認(rèn)知行為干預(yù)結(jié)合放松與音樂在維持性血液透析患者中的應(yīng)用

王江莉

(公安縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，湖北 公安 434300)

血液透析是治療急慢性腎功能衰竭的有效替代療法之一。許多患者由于對(duì)疾病本身和透析治療的恐懼，透析并發(fā)癥以及家庭、社會(huì)的影響，患者容易產(chǎn)生各種心理問題，影響患者的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)外的研究表明，終末期腎病透析患者的心理問題發(fā)生率明顯高于一般患者，以焦慮，抑郁為多見[1]。筆者通過運(yùn)用認(rèn)知行為的干預(yù)，即通過糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，結(jié)合行為干預(yù)，以改善患者的負(fù)性情緒和消除其消極心理，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2012年6月至2013年6月在我院血液透析科進(jìn)行血液透析患者70例。入選條件：年齡在18～55歲；規(guī)律性血液透析大于6個(gè)月；意識(shí)清楚，可以閱讀和理解；入選前6個(gè)月患者血壓、營(yíng)養(yǎng)狀況無改善；知情同意。排除：存在精神疾病和溝通障礙，發(fā)生感染等并發(fā)癥和不能堅(jiān)持完成心理干預(yù)者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的70例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各35例。觀察組男性20例，女性15例；平均年齡(30.29±7.25)歲；文化程度：小學(xué)及以下8例，初中10例，高中或中專13例，大學(xué)4例；婚姻狀況：未婚9例，已婚25例，離異1例；規(guī)律透析時(shí)間在12個(gè)月以內(nèi)的10例，在12個(gè)月以上36個(gè)月以內(nèi)的20例，在36個(gè)月以上5例；支付方式：醫(yī)保10例，合作醫(yī)療25例。對(duì)照組男性22例，女性13例；平均年齡(32.35±7.38)歲；文化程度：小學(xué)以下7例，初中10例，高中或中專12例，大學(xué)6例；婚姻狀況：未婚11例，已婚22例，離婚1例，喪偶1例；規(guī)律透析時(shí)間在12個(gè)月以內(nèi)的12例，在12個(gè)月以上36個(gè)月以內(nèi)的18例，在36個(gè)月以上5例；支付方式：醫(yī)保9例，合作醫(yī)療26例。兩組患者在年齡，文化程度，婚姻狀況，規(guī)律透析時(shí)間，醫(yī)療費(fèi)用支付方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組患者在透析期間由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)護(hù)理、健康教育及出院指導(dǎo)。觀察組患者除給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理外，由責(zé)任護(hù)士首先進(jìn)行心理測(cè)試，然后在實(shí)施常規(guī)心理護(hù)理的基礎(chǔ)上另外實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)[2]。干預(yù)由經(jīng)過心理學(xué)培訓(xùn)的，溝通能力較強(qiáng)的主管護(hù)師完成，干預(yù)分四個(gè)階段進(jìn)行。第1階段為心理診斷階段，建立良好的醫(yī)患及護(hù)患關(guān)系，幫助患者解決透析過程中的恐懼悲觀心理，并探究其根源，尋找患者最希望解決的問題；第2階段為領(lǐng)悟階段，針對(duì)透析患者病程較長(zhǎng)，心理變化較為復(fù)雜的特點(diǎn)，使患者認(rèn)識(shí)到負(fù)性情緒的危害，應(yīng)用理性的觀點(diǎn)進(jìn)行克制，使其認(rèn)識(shí)到各種不良情緒的行為表現(xiàn)和癥狀，找出其內(nèi)在的根源并能面對(duì)，并適當(dāng)應(yīng)用催眠治療；同時(shí)針對(duì)患者因疾病和長(zhǎng)時(shí)間的治療對(duì)工作、家庭、生活帶來的影響，要有針對(duì)性的干預(yù)，使患者積極面對(duì)，并認(rèn)真接受治療；第3階段為溝通階段，主要針對(duì)患者在接受維持性血液透析的治療過程中的陰影及對(duì)未來生活的失望乃至絕望，進(jìn)行以辯論為主的干預(yù)方式，對(duì)錯(cuò)誤觀點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化攻克；第4階段為再教育階段，使患者養(yǎng)成與不理性的觀點(diǎn)做斗爭(zhēng)的方法，并主動(dòng)改正，在后續(xù)的治療中自我強(qiáng)化[3]。除此之外，還給予放松訓(xùn)練配合聆聽音樂。①放松訓(xùn)練方法：采用“自我放松磁帶”對(duì)他們傳授漸進(jìn)性肌肉放松技術(shù)。首先從雙手開始，吸氣時(shí)逐漸握緊拳頭(約5s)，吐氣時(shí)緩緩放松(約15s),借此可感受到緊張與放松的感覺，也可探測(cè)出身體各部位的緊張，然后用類似的方法從前臂、上臂、臉部、頸部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、腳等部位肌肉逐步放松訓(xùn)練，整個(gè)過程與呼吸密切配合[4]。在做某一組肌肉的放松練習(xí)時(shí)，全身其他部位同時(shí)要保持放松。訓(xùn)練方式由主管護(hù)師先全程示范一遍，然后邊示范邊指導(dǎo)，直到病人掌握。并采取個(gè)別輔導(dǎo)和集中訓(xùn)練相結(jié)合，保證每個(gè)患者掌握動(dòng)作要領(lǐng)。②和患者共同制定輔組音樂的方法。向患者解釋輔組音樂的意義和方法，使其知情同意。向患者推薦幾種不同類型、節(jié)奏適中的音樂和歌曲，包括古典音樂、現(xiàn)代舒緩音樂、輕音樂、民歌等讓患者根據(jù)自己的喜好，把喜歡的曲目存儲(chǔ)于MP3播放器中，讓患者在家進(jìn)行。訓(xùn)練時(shí)間為每天中午及晚上入睡前，2次/d， 30min/次，即放松訓(xùn)練15min，聆聽、欣賞音樂15min。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[5]評(píng)估患者的抑郁程度。此工具包括對(duì)抑郁情緒，有罪感，自殺傾向，睡眠(3個(gè)方面)，工作興趣，遲緩，激越，精神性和軀體焦慮，胃腸道癥狀，全身癥狀，性癥狀，疑病。體質(zhì)量，自知力的評(píng)估，其中9項(xiàng)為0～4級(jí)評(píng)分，8項(xiàng)為0～2級(jí)評(píng)分，7～16分為輕度抑郁，17～24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。分別在干預(yù)前，干預(yù)后3個(gè)月采用漢密爾頓抑郁量表對(duì)2組患者進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定由經(jīng)過培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，由受試者獨(dú)立回答，對(duì)不能理解的語(yǔ)句，工作人員作必要指導(dǎo)，但不作暗示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

表1 兩組患者干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后HAMD評(píng)分比較

注：組間比較，**P<0.01。

兩組患者干預(yù)前后HAMD評(píng)分比較見表1。干預(yù)前，2組患者之間的HAMD評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；但在干預(yù)3個(gè)月后，2組患者之間的HAMD評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，表明干預(yù)組患者在負(fù)性心理方面較對(duì)照組有明顯改善。

3 討論

3.1 維持性血液透析患者發(fā)生抑郁焦慮的原因分析

維持性血液透析患者主要由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足及對(duì)透析過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理，這些問題引發(fā)的持續(xù)性精神心理刺激將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能紊亂、神經(jīng)衰弱，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，內(nèi)分泌失調(diào)，加重疾病的發(fā)展，直接影響了透析質(zhì)量，甚至疾病的預(yù)后[6]。

慢性腎功能衰竭的患者因需要長(zhǎng)期進(jìn)行透析，將面臨著巨大的家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)壓力，所以患者極易產(chǎn)生各種各樣的心理問題，以焦慮和抑郁最為常見。

雖然血液透析給終末期腎病的患者帶來了生存機(jī)會(huì)，但透析過程也給患者帶來不少困難以及生理和心理上的應(yīng)激，因此為了解決透析患者的負(fù)性情緒乃至焦慮抑郁的心理問題，認(rèn)知行為干預(yù)是重要的。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)有利于緩解維持性血液透析病人的焦慮與抑郁

認(rèn)知行為理論強(qiáng)調(diào)通過一系列的心理干預(yù)和行為矯正來改變其不正確的認(rèn)知，達(dá)到消除負(fù)性情緒和不良的心理行為的治療方法，是用重建認(rèn)知，疏導(dǎo)心理，解決問題和矯正行為等方式進(jìn)行心理和行為的干預(yù)[2]。

維持性血液透析的病人因自身對(duì)疾病的認(rèn)知評(píng)價(jià)不足，或因感到自己給家庭和他人帶來的負(fù)擔(dān)與不幸，而存在或多或少的負(fù)性情緒，其中抑郁和焦慮的發(fā)生率最為常見?；颊咦约盒纬傻呢?fù)性情緒會(huì)阻礙其正確地評(píng)價(jià)現(xiàn)實(shí)情況，影響其選擇正確的應(yīng)對(duì)方式和發(fā)揮機(jī)體的正常應(yīng)付能力。

本研究中對(duì)維持性透析患者采用認(rèn)知行為干預(yù)，通過心理診斷解決患者治療上的恐懼心理和對(duì)未來的失望乃至絕望心理。尋找他們最希望解決的問題，使患者認(rèn)識(shí)到負(fù)性情緒的危害，同時(shí)針對(duì)患者擔(dān)心疾病對(duì)未來和家庭生活的影響，針對(duì)性的給予干預(yù)，進(jìn)行個(gè)體的強(qiáng)化的攻克包括拓展到患者的親屬，使患者積極面對(duì)，并在后續(xù)治療過程中自我強(qiáng)化。而研究結(jié)果也清晰的顯示了實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)有效的緩解了維持性血液透析病人的焦慮和抑郁。

3.3 放松訓(xùn)練及聆聽音樂能改善患者的抑郁及焦慮情緒

放松訓(xùn)練是運(yùn)用多種放松技巧使人達(dá)到生理、精神和情緒的無緊張狀態(tài)，抵消生理和心理應(yīng)激的負(fù)面影響，使人的身體、心理和精神重新恢復(fù)平衡和協(xié)調(diào)，幫助個(gè)體以更健康的方式對(duì)待生活的挑戰(zhàn)，從而減輕患者的緊張或焦慮情緒，提高患者的生活質(zhì)量[7]。

音樂可通過聲波振動(dòng)、傳導(dǎo)，經(jīng)感覺通路入腦后作用于大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，通過神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，促進(jìn)某些神經(jīng)遞質(zhì)的分泌轉(zhuǎn)化，達(dá)到調(diào)整、恢復(fù)體內(nèi)的平衡狀態(tài)，改善身體不適[8]，減輕抑郁狀態(tài)，提高生活的質(zhì)量。音樂可以通過心理調(diào)整而改善情緒，減輕焦慮癥狀，提高情緒的穩(wěn)定性，從而避免了各種應(yīng)激狀態(tài)對(duì)人體的損傷[9]。音樂經(jīng)過大腦的整合和認(rèn)知，使患者機(jī)體的生理喚醒水平下降，緊張狀態(tài)得以緩解，并使患者通過對(duì)音樂的“移情”來宣泄壓抑的情感，以起到治療焦慮和抑郁的作用[10]；音樂可以豐富患者的精神生活，讓病態(tài)的心理得到宣泄，調(diào)節(jié)和激發(fā)情緒，增強(qiáng)生活信心，從而達(dá)到糾正病態(tài)心理，恢復(fù)正常心理的作用，有助于患者的情緒調(diào)節(jié)，使其消除負(fù)性情緒，積極的面對(duì)自己的生活，提高生存質(zhì)量。

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