影響有機(jī)磷中毒患者預(yù)后多因素分析

張 賀，王穎芳，胡 峰，杜 莉，陳 潔，杜 罕

影響有機(jī)磷中毒患者預(yù)后多因素分析

張 賀1，王穎芳2，胡 峰1，杜 莉1，陳 潔1，杜 罕1

目的探討影響有機(jī)磷中毒患者的預(yù)后因素。方法隨訪120例口服有機(jī)磷中毒患者，在中毒24 h內(nèi)統(tǒng)計(jì)年齡、有機(jī)磷農(nóng)藥口服量、膽堿酯酶指數(shù)、血液透析總時(shí)間、初次血液凈化時(shí)間、血小板、白細(xì)胞、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血糖、肌酐、初次用藥時(shí)間、血鉀等13項(xiàng)指標(biāo)，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，再將有顯著差異的影響因素進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素分析，檢驗(yàn)各因素與有機(jī)磷中毒患者生存時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示13項(xiàng)指標(biāo)均對(duì)患者預(yù)后有影響(P<0.05)。多因素分析結(jié)果表明口服量、膽堿酯酶、初次血液凈化時(shí)間、初次用藥時(shí)間這4個(gè)因素對(duì)有機(jī)磷患者生存時(shí)間的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論口服量、膽堿酯酶、初次血液凈化時(shí)間、初次用藥時(shí)間是影響有機(jī)磷患者預(yù)后的重要因素。

有機(jī)磷中毒；Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型；預(yù)后

有機(jī)磷農(nóng)藥目前仍然是我國(guó)用量最大、使用最廣的農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)劑之一，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呈現(xiàn)高發(fā)、多發(fā)。有機(jī)磷中毒病死率高，是臨床常見(jiàn)的急危重癥，對(duì)其中毒的嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)估對(duì)提高搶救成功率至關(guān)重要。本文通過(guò)隨訪我院收治的120例有機(jī)磷中毒患者，對(duì)影響其預(yù)后的多種因素進(jìn)行分析，為此類患者進(jìn)行早期預(yù)后評(píng)估和臨床診療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2008年8月至2012年9月本院收治的急性有機(jī)磷中毒患者共120例，均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，就診時(shí)間均為服藥后12 h內(nèi)，并排除合并其他創(chuàng)傷、中毒和急性病發(fā)作者。

1.2方法患者入院后首先詢問(wèn)病史，然后進(jìn)行體格檢查，確認(rèn)中毒劑量、時(shí)間，進(jìn)而給予導(dǎo)瀉、洗胃、利尿、阿托品、解磷定、血液灌流等相應(yīng)治療，同時(shí)檢測(cè)白細(xì)胞、血小板、膽堿酯酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、血糖、血鉀等指標(biāo)，隨訪1 a，以臨床死亡為觀察終點(diǎn)，生存時(shí)間的計(jì)算為自中毒之日至死亡或最后隨訪截止日期。將可能影響有機(jī)磷患者預(yù)后的13項(xiàng)因子變量進(jìn)行賦值。X1(年齡)：<20歲=1，20～40歲=2，40～60歲=3，>60歲=4；X2(口服量):<30 mL=1，30～50 mL=2，>50 mL=3；X3(膽堿酯酶)：<1 kU/L=1，1～5 kU/L=2，>5 kU/L=3；X4(初次血液凈化時(shí)間):<5 h=1，5～10 h=2，>10 h=3；X5(血液凈化總時(shí)間)：≤2 h=1，2～6 h=2，≥6 h=3；X6(白細(xì)胞)：<4×109/L=1，(4～10)×109/L=2，(10～20)×109/L=3，>20×109/L=4；X7(血小板)：<100×109/L=1，(100～300)×109/L=2，>300×109/L=3；X8(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)：正常=1，高于正常=2；X9(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)：正常=1，高于正常=2；X10(肌酐)：正常=1，高于正常=2；X11(血糖)：正常=1，高于正常=2；X12(初次用藥時(shí)間)：<5 h=1，5～10 h=2，>10 h=3；X13(血K+)：<3.5 mmol/L=1，3.5～5.5 mmol/L=2，>5.5 mmol/L=3。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 16.0軟件包。將年齡、有機(jī)磷農(nóng)藥口服量、膽堿酯酶指數(shù)、血液透析總時(shí)間、初次血液凈化時(shí)間、血小板、白細(xì)胞、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血糖、肌酐、初次用藥時(shí)間、血鉀等因素分別進(jìn)行單因素和多因素分析。單因素分析采用Log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，以雙側(cè)α=0.05為顯著性水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1一般資料共120例患者，男43例(35.60%)，女77例(64.40%)，平均年齡(34.32±19.32)歲。所服有機(jī)磷農(nóng)藥量4～200 mL，平均(46.53±50.22)mL。

2.2隨訪生存資料120例患者中67例生存(占55.83%)，43例死亡(35.83%)，10例失訪(占8.33%)，病死率為39.09%。

2.3單因素分析年齡、口服量、膽堿酯酶、初次血液凈化時(shí)間、血液凈化總時(shí)間、白細(xì)胞、血小板、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酐、血糖、初次用藥時(shí)間、血鉀等13項(xiàng)指標(biāo)均對(duì)患者預(yù)后有影響(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.4多因素分析將13個(gè)變量逐個(gè)進(jìn)入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型后有機(jī)磷農(nóng)藥口服劑量、膽堿酯酶指數(shù)、初次血液凈化時(shí)間和初次用藥時(shí)間這4個(gè)因素對(duì)有機(jī)磷患者生存時(shí)間的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 影響有機(jī)磷患者預(yù)后可能有關(guān)因素的單因素分析(Log-rank檢驗(yàn))

注：初次血液凈化時(shí)間：患者有機(jī)磷中毒后首次進(jìn)行血液凈化距離中毒的時(shí)間；血液凈化總時(shí)間：患者多次進(jìn)行血液凈化的總時(shí)間。

表2 Cox回歸多因素分析結(jié)果

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥目前在國(guó)內(nèi)仍然是使用最為廣泛的一類高效殺蟲(chóng)劑，由于其毒性強(qiáng)，導(dǎo)致其中毒發(fā)生幾率高，其發(fā)病率一直高居急性農(nóng)藥中毒首位。正確認(rèn)識(shí)影響有機(jī)磷中毒患者生存預(yù)后的因素，對(duì)其預(yù)后進(jìn)行早期評(píng)估，有利于觀察病情變化，有效指導(dǎo)臨床治療。

有機(jī)磷中毒的主要途徑是口服中毒，經(jīng)消化道吸收后再經(jīng)血液迅速分布到肝臟、腎臟、肺、甲狀腺、肌肉等組織器官中引起損傷，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭。有研究表明有機(jī)磷農(nóng)藥口服劑量與是否并發(fā)呼吸衰竭存在著明顯的相關(guān)性[1]。本研究表明有機(jī)磷農(nóng)藥口服劑量是影響有機(jī)磷中毒患者預(yù)后的重要影響因素，口服劑量越大，則有機(jī)磷中毒患者的生存時(shí)間越短，相應(yīng)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

有機(jī)磷中毒是由于有機(jī)磷農(nóng)藥侵入人體后，與乙酰膽堿酯酶結(jié)合為較穩(wěn)定的磷酰化膽堿酯酶，喪失了分解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，產(chǎn)生對(duì)膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的作用，神經(jīng)肌肉活動(dòng)發(fā)生異常，從而引起臨床上相應(yīng)的中毒癥狀[2]。膽堿酶活力對(duì)中毒程度、療效判斷及預(yù)后估計(jì)均極為重要，其活力變化與中毒癥狀平行[3-5]。本研究結(jié)果表明乙酰膽堿酯酶是評(píng)估有機(jī)磷患者預(yù)后的重要指標(biāo)，乙酰膽堿酯酶活力越低，則患者生存時(shí)間越短。

目前臨床常規(guī)應(yīng)用解磷定、氯磷定、阿托品等藥物治療有機(jī)磷中毒，通過(guò)阻斷膽堿能途徑對(duì)有機(jī)磷中毒所致臟器損傷有拮抗作用，尤其是急性重度中毒的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)是膽堿能危像期。此期主要是復(fù)能劑與阿托品的應(yīng)用，并使其阿托品化，防治中間綜合征的發(fā)生[6]。及早、足量、正確使用抗膽堿藥物阿托品是搶救成功的關(guān)鍵[3,7-8]。本研究顯示初次用藥時(shí)間是影響有機(jī)磷患者預(yù)后的重要因素，用藥越早，患者預(yù)后越好。

但是，常規(guī)藥物只能通過(guò)阻斷膽堿能途徑對(duì)有機(jī)磷中毒所致臟器損傷有拮抗作用，而對(duì)非膽堿能途徑造成的損害如中毒過(guò)程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)及臟器損傷后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物及體內(nèi)留存的有機(jī)磷農(nóng)藥等無(wú)清除能力。因此，血液凈化技術(shù)被用來(lái)嘗試清除急性有機(jī)磷中毒患者體內(nèi)的毒物，且療效顯著[9]。目前，常用的有血液透析、血液灌流、血漿置換術(shù)和連續(xù)性血液凈化等。其中，血液灌流能有效吸附體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物或外源性有毒物質(zhì)，從而終止毒物對(duì)機(jī)體的毒副作用。而且對(duì)于脂溶性藥物，大、中分子藥物及與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物治療效果尤為明顯。有研究表明[10]，血液灌流能迅速降低血漿中有機(jī)磷藥物濃度，但24 h后可出現(xiàn)輕度反跳，可能由于血液中有機(jī)磷農(nóng)藥濃度降低后脂肪等組織中有機(jī)磷農(nóng)藥轉(zhuǎn)至血液，進(jìn)而提示臨床搶救此類患者應(yīng)盡早進(jìn)行血液灌流。對(duì)于急性重度中毒患者在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用血液灌流能明顯提高搶救成功率，降低病死率[11-12]。而血液透析是通過(guò)溶質(zhì)彌散的原理，來(lái)清除小分子毒物或藥物，血液灌流則對(duì)脂溶性高，易于蛋白結(jié)合的大分子毒物和藥物有較強(qiáng)的吸附作用。故血液灌流加血液透析治療有機(jī)磷中毒更為有效[13-14]。本研究表明血液凈化療法可降低中毒患者的嚴(yán)重程度，延長(zhǎng)生存時(shí)間，初次血液凈化時(shí)間是影響有機(jī)磷中毒患者預(yù)后的重要因素，有機(jī)磷中毒患者首次血液凈化時(shí)間距中毒時(shí)間越短預(yù)后越好，生存時(shí)間越長(zhǎng)。

綜上所述，有機(jī)磷農(nóng)藥口服劑量、膽堿酯酶指數(shù)、初次血液凈化時(shí)間和初次用藥時(shí)間是影響有機(jī)磷中毒患者預(yù)后的4個(gè)主要因素。早期評(píng)估這些主要影響因素對(duì)有效指導(dǎo)臨床治療、觀察病情變化、進(jìn)行臨床決策具有重要意義。

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MultivariateAnalysisofPrognosticFactorsforPatientswithOrganophosphorusPesticidePoisoning

ZHANG He,WANG Ying-fang,HU Feng,et al

(Department of Nephrology & Rheumatology,PLA No.150 Central Hospital of Luoyang 471031,China)

ObjectiveTo study the prognostic factors for organophosphorus pesticide poisoning patients.Methods120 cases with organophosphorus pesticide poisoning were studied and 13 factors such as age,dose of organophosphorus pesticide,AchE,time of initial hemoperfusion,total time of hemoperfusion,WBC,PLT,ALT,AST,Scr,blood glucose level,time of using drugs initially and blood K+level were evaluated by Log-rank test.The significant factors were evaluated by Cox’s proportional hazard index analysis to locate the significant factors related to prognosis.Results13 factors were all significant by Log-rank test(P<0.05).Dose of organophosphorus pesticide,AchE,time of initial hemoperfusion and time of using drugs initially were significant factors by Cox’s proportional hazard model(P<0.05).ConclusionDose of organophosphorus pesticide,time of initial hemoperfusion and time of using drugs initially are the four main factors.

organophosphorus pesticide poisoning；cox’s proportional hazard model；prognosis

2014-11-03

1.中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，河南洛陽(yáng) 471031 2.河南科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，河南洛陽(yáng) 471003

張賀(1977-)，男，河南平輿人，主治醫(yī)師，從事腎病、中毒及血液凈化研究工作。

R595.4

A

1672-688X(2014)04-0256-03