右美托咪定和曲馬多對全麻蘇醒影響的比較研究

謝亞明 曾真 包艷屏 陳慧娣 陶冬青

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200235)

全麻患者在麻醉蘇醒期常有寒戰(zhàn)、疼痛、躁動等癥狀。曲馬多是臨床常用的鎮(zhèn)痛藥物，近年來已廣泛用于圍術(shù)期寒戰(zhàn)的治療。右美托咪定是臨床上廣泛應用的α2受體激動劑，具有抗寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[1]。本研究對比研究了神經(jīng)阻滯復合喉罩全身麻醉下預注射曲馬多和右美托咪定對患者麻醉蘇醒時寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分及惡心嘔吐等癥狀的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月—2012年10月在我院于膝關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶或后交叉韌帶修復重建術(shù)的60例患者，其中男性31例，女性29例；年齡20～65 歲，平均年齡(34.5±7.4)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：體質(zhì)量指數(shù)大于30，既往有驚厥、精神疾病、藥物過敏、高血壓、冠心病等心肺疾病及其他神經(jīng)肌肉疾病病史的患者。本研究經(jīng)上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 分組及麻醉方法 將60例患者隨機分為A、B、C組，每組20例。3組患者均于術(shù)前在準備室開放上肢靜脈，輸注復方乳酸鈉10 mL/(kg·h)；在超聲引導下行患側(cè)神經(jīng)阻滯，用0.5%羅哌卡因20 mL分別阻滯腹股溝區(qū)股神經(jīng)及坐骨結(jié)節(jié)水平坐骨神經(jīng)；入手術(shù)室后監(jiān)測患者心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)；用面罩吸純氧3 min后，靜脈依次緩慢注射芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚3～5 mg/kg進行麻醉誘導。麻醉醫(yī)師用手擠壓患者斜方肌或托其下頜，均無體動反應時，置入喉罩，喉罩置入成功后，應用七氟醚以0.7～1的肺泡最低有效濃度(minimal alveolar concentration,MAC)維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時停止吸入麻醉。麻醉誘導后即刻，A、B、C組用靜脈輸液泵分別輸入0.9%氯化鈉注射液20 mL、曲馬多2 mg/kg、右美托咪定0.5 μg/kg。曲馬多和右美托咪定均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至20 mL；曲馬多單次注射，右美托咪定于15 min內(nèi)注射完畢。手術(shù)中維持患者自主呼吸，如果呼吸頻率大于15次/min，給予芬太尼10 μg。手術(shù)室溫度統(tǒng)一設(shè)定為23℃，手術(shù)期間未應用變溫和加溫輸液器。圍手術(shù)期間應用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測HR、BP、ECG、SPO2和鼻咽溫度；連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，PETCO2維持在35～55 mmHg。術(shù)后記錄手術(shù)停止時間，所有患者帶喉罩送入麻醉復蘇室。

1.3 復蘇室中監(jiān)測指標及處理 復蘇室溫度維持在23℃。在復蘇室內(nèi)繼續(xù)心電監(jiān)護吸氧，氧流量為5 L/min。由復蘇室麻醉護士(對患者分組情況不知情)評估并記錄患者的喉罩拔除時間、鎮(zhèn)靜評分、疼痛評分以及寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐反應。喉罩拔出指征：患者生命體征平穩(wěn)，吞咽反射恢復，對大聲呼名有反應。OAA/S鎮(zhèn)靜評級標準：5級為對正常語調(diào)的呼名反應迅速；4級對正常語調(diào)的呼名反應冷淡；3級對大聲或反復呼名有反應；2級對輕度的搖推肩膀或頭部有反應；1級對輕度推搖無反應；0級對擠捏斜方肌無反應。疼痛評分采用面部表情評分法(faces pain scale， FPS)：由6種面部表情及0～10分構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍(復蘇室中未采取其他鎮(zhèn)痛措施)。記錄患者蘇醒時間即手術(shù)結(jié)束停用七氟醚到喉罩拔除時間。記錄患者入復蘇室5 min、15 min、30 min、60 min時的鎮(zhèn)靜評分、疼痛評分及寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等不良反應。如患者發(fā)生蘇醒期躁動，則給予丙泊酚；如患者疼痛評分大于3分，緩慢靜脈注射芬太尼20 μg。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 3組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料和手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.5)，見表1。

表1 各組患者一般資料的比較

3組患者術(shù)中液體沖洗量、芬太尼用量、手術(shù)結(jié)束時鼻咽溫度、蘇醒時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.5)，見表2。

表2 各組患者術(shù)中液體沖洗量、芬太尼用量、蘇醒時間的比較

2.2 各組患者入復蘇室后的鎮(zhèn)靜評分及丙泊酚應用率比較 入復蘇室后15 min時，C組鎮(zhèn)靜評分顯著低于A組(P<0.05)；入復蘇室后5 min、30 min、60 min時3組鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。在復蘇室中，A、B、C組患者的丙泊酚應用率分別為30%(6/20)、5%(1/20)、0(0/20)，A組丙泊酚應用率高于其他兩組(P<0.05)。

表3 各組患者入復蘇室后不同時間點的鎮(zhèn)靜評分

2.3 各組蘇醒期寒戰(zhàn)反應、疼痛評分及惡心嘔吐發(fā)生率比較 寒戰(zhàn)反應：A組入復蘇室后5 min時寒戰(zhàn)發(fā)生率(45%,9/20)高于B組(10%,2/20)、C組(10%,2/20)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組患者入復蘇室后15 min、30 min、60 min時寒戰(zhàn)發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3組患者入復蘇室后4個時間點的疼痛評分均小于2分，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

入復蘇室后A組惡心、嘔吐的發(fā)生率為5%(1/20)，B組為20%(4/20)，C組為5%(1/20)；B組高于A、C組(P<0.05)。

3 討 論

實施全麻的患者在全麻蘇醒期會因躁動、寒戰(zhàn)、疼痛等，使心肌耗氧量增加，從而使心血管意外發(fā)生的風險增加，影響手術(shù)成功率[2]。

右美托咪定有鎮(zhèn)靜作用，有助于減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的用量以及減少手術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生[3]。Guler等[4]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前給予0.5 μg/kg的右美托咪定能明顯減少3～7歲兒童全麻術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生。本研究以0.5 μg/kg作為右美托咪定的預注射劑量，結(jié)果顯示，右美托咪定組和曲馬多組患者的蘇醒時間與對照組相比并未明顯延長。

有研究[5]表明，多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛優(yōu)于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方法。本研究采用神經(jīng)阻滯、超前鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，3組患者疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義，這可能得益于超聲引導下股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯的良好的鎮(zhèn)痛效果，提示術(shù)前股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯為交叉韌帶損傷修復重建的較好的鎮(zhèn)痛方式。

由于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中需以大量0.9%氯化鈉注射液沖洗術(shù)野，患者易發(fā)生寒戰(zhàn)反應。曲馬多可在脊髓節(jié)段抑制5-HT和去甲腎上腺素的重吸收，從而發(fā)揮抗寒戰(zhàn)作用。右美托咪定的抗寒戰(zhàn)機制不同于曲馬多，右美托咪定通過降低血管收縮閾值及寒戰(zhàn)閾值、增加體溫調(diào)節(jié)范圍而使寒戰(zhàn)反應不易觸發(fā)。Doufas等[6]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的血藥靶濃度為0.4 ng/kg時，能夠降低寒戰(zhàn)閾值(0.7±0.5)℃。Bicer等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中靜脈給予1.0 μg/kg 右美托咪定，可明顯降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，入復蘇室后5 min 時，C組寒戰(zhàn)發(fā)生率高于A組，但C組和B組差異無統(tǒng)計學意義，提示小劑量(0.5 μg/kg)右美托咪定可降低術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率。此外，本研究中，B組惡心、嘔吐發(fā)生率高于A組和C組，提示右美托咪定并不增加惡心、嘔吐的發(fā)生率，其安全性較曲馬多高。

綜上所述，在行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者全身麻醉后預注射右美托咪定和曲馬多，有較為理想的鎮(zhèn)靜及抗寒戰(zhàn)作用，右美托咪定并不增加患者的惡心、嘔吐發(fā)生率。

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