抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效

陳及非 龍作林 劉棟 林紅

(復旦大學附屬中山醫(yī)院分部骨科，上海 200052)

股骨粗隆間骨折是老年人，特別是患有骨質(zhì)疏松老年人的常見骨折類型。目前，內(nèi)固定手術治療股骨粗隆間骨折的效果已被肯定[1]。以往采用釘板系統(tǒng)進行內(nèi)固定，但對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，特別是有內(nèi)側(cè)壁缺損時，釘板系統(tǒng)內(nèi)固定術后髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失敗的發(fā)生率較高。股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)固定對不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效較好，但對于骨質(zhì)疏松明顯的患者，PEN術后股骨頭內(nèi)的螺釘易發(fā)生切割移位，導致內(nèi)固定失敗。我院近年來采用抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折38例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復旦大學附屬中山醫(yī)院分部骨科2008年6月—2011年3月收治的老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者38例，其中男性12例，女性26例；年齡64～93歲，中位年齡72歲；骨折位于右側(cè)股骨21例，左側(cè)股骨17例；23例為平地行走時跌倒損傷，15例為交通事故傷；根據(jù)AO/ASIF分型，A1型11例，A2型21例，A3型6例。依據(jù)Singh指數(shù)評價股骨近端骨質(zhì)疏松程度，4級及以下定為骨質(zhì)疏松癥[2]，本組38例中4級5例，3級22例，2級11例。

1.2 手術方法 全身麻醉后，患者仰臥于骨科牽引床上進行牽引復位，C型臂X線機正側(cè)位透視，直至骨折復位滿意。在大粗隆頂端以上5～10 cm作3～5 cm的切口，觸到大粗隆頂點或稍偏外側(cè)作為進針點，插入導針；沿導針充分擴髓，插入PFNA主釘(可用錘子輕輕敲擊，切忌暴力，以免導致骨折移位或醫(yī)源性骨折)，并在X線透視下調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?；連接側(cè)方瞄準器，然后經(jīng)瞄準器鉆入股骨頸內(nèi)導針至關節(jié)面下5～10 mm；擴外側(cè)皮質(zhì)，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后打入股骨頭內(nèi)，鎖定螺旋刀片；然后打入遠端鎖定螺釘，拆除瞄準器后擰入尾釘，再次經(jīng)X線證實內(nèi)固定位置滿意后，沖洗切口并逐層關閉切口，結(jié)束手術。

1.3 術后處理 術后應用抗生素治療，并應用二磷酸鹽進行抗骨質(zhì)疏松治療。術后2 d起患者可在床上進行坐起、翻身活動，鍛煉下肢肌力及進行髖、膝關節(jié)伸屈活動。定期行X線攝片檢查，有骨折愈合跡象時患肢開始部分負重，骨折完全愈合后進行完全負重行走。

1.4 觀察指標 術后拍攝患髖關節(jié)X線片，評價骨折復位情況、螺旋刀片位置并測量尖頂距(tip-apex distance，TAD)[3]。根據(jù)髖內(nèi)外翻程度將骨折復位情況分為良好(無髖內(nèi)外翻)、可(5～10度的髖內(nèi)外翻)和差(>10度的髖內(nèi)外翻)。螺旋刀片的位置以在正位片上位于股骨頭頸中心線偏下、側(cè)位片上位于股骨頭頸中央為滿意。術后定期隨訪，行患側(cè)髖關節(jié)X線片復查，了解骨折愈合情況。采用Harris評分評價髖關節(jié)功能[4]。

2 結(jié) 果

所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，2例術后出現(xiàn)肺部感染。38例患者中，術后骨折復位良好27例，可9例，差2例；螺旋刀片位置滿意率為89.5%(34/38)；TAD<10 mm有15例，10～20 mm 20例，>20 mm 3例。38例患者骨折均愈合，愈合時間13～22周，平均(16.3±2.4)周；根據(jù)Harris髖關節(jié)功能評分標準：優(yōu)24例，良9例，中5例。有1例術后3個月時發(fā)現(xiàn)螺旋刀片頭部穿透股骨頭關節(jié)面；無股骨干骨折發(fā)生。圖1示1例典型股骨粗隆間骨折的復位情況。

A：術前X線片；B：術后1周正位X線片；C：術后1周側(cè)位X線片

3 討 論

采用內(nèi)固定手術治療股骨粗隆間骨折，有利于骨折愈合，防止髖內(nèi)翻畸形發(fā)生；還有利于早期功能鍛煉，避免長期臥床導致的相關并發(fā)癥的發(fā)生[5]。對于AO/ASIF分型中的A1型穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，可以采用以動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)為代表的髓外固定釘板系統(tǒng)；對于A2、A3型不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，多采用以Gamma釘、PFN為代表的髓內(nèi)固定裝置。早期的Gamma釘抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，術后股骨頭旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生率較高[6]，且因髓內(nèi)釘尾部應力集中，部分患者可于行走后發(fā)生釘尾部附近股骨干骨折[7]。隨后逐漸應用的PFN的設計獲得部分改進，如增加了1枚抗旋轉(zhuǎn)螺釘；于釘尾部設計了凹槽設計，減少了應力集中；遠端鎖定釘孔向近端靠攏，以避免髓內(nèi)釘剛度的突然變化[8]。然而，PFN應用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療時，部分患者，特別是老年合并骨質(zhì)疏松癥患者，出現(xiàn)了股骨頭內(nèi)螺釘?shù)那懈?、移位，造成?nèi)固定失敗、髖內(nèi)翻畸形。Bonnaire等[9]研究發(fā)現(xiàn)，骨密度小于0.6 g/cm3時，PEN內(nèi)固定失敗的風險明顯增加。

為了克服PFN在骨質(zhì)疏松患者體內(nèi)穩(wěn)定性差的缺陷，AO/ASIF組織于2004年推出了PFNA。PFNA獨特的設計使其僅依靠股骨頭內(nèi)1枚螺釘就能獲得比PFN更可靠的抗旋轉(zhuǎn)和角穩(wěn)定性。PFNA為鈦、鋁、鎳合金材料制造，包括髓內(nèi)釘主釘、螺旋刀片、尾釘和遠端鎖釘；螺旋刀片直徑11 mm，長80～120 mm，不同于以往螺釘前部的螺紋設計，其前部為螺旋刀片設計，尾部為鎖定螺紋，傳統(tǒng)的螺釘主要通過螺紋在股骨頭內(nèi)切割并依靠螺紋對松質(zhì)骨的把持力來實現(xiàn)內(nèi)固定。對于骨質(zhì)疏松患者，松質(zhì)骨對螺紋的支撐力減弱，易發(fā)生釘?shù)辣罎?，螺釘切割移位，使?nèi)固定失敗。而PFNA在進釘前先逆時針旋轉(zhuǎn)尾部螺紋，使頭端的螺旋刀片松弛，然后通過敲擊將釘打入股骨頭，透視見釘位置滿意后再順時針旋轉(zhuǎn)尾部鎖定螺紋，使螺旋刀片鎖定。螺旋刀片對周圍的松質(zhì)骨有擠壓作用，夯實骨質(zhì)，使局部骨密度增加，增強了釘?shù)乐車墓琴|(zhì)強度；PFNA借助螺旋刀片和松質(zhì)骨之間的錨力增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性。Strauss等[10]通過生物力學實驗比較了傳統(tǒng)螺釘和新型螺旋刀片在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折中的力學穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭至少需要1000 N的應力，較傳統(tǒng)的螺釘明顯提高；傳統(tǒng)螺釘?shù)尼數(shù)罊M截面積達81.3 mm2，而螺旋刀片的釘?shù)罊M截面積僅為26.7 mm2。因此，螺旋刀片明顯提高了周圍松質(zhì)骨的密度和把持力，有利于防止松質(zhì)骨旋轉(zhuǎn)和塌陷，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者。此外，螺旋刀片頭部應該距股骨頭關節(jié)面5～10 mm，但對于骨質(zhì)疏松比較嚴重的患者，此標準可適當放寬。本研究中有1例患者術后1周X線片顯示內(nèi)固定位置滿意，但術后3個月X線片顯示螺旋刀片頭部穿透股骨頭關節(jié)面；Brunner等[11]的類似研究顯示，12例患者中術后有3例螺旋刀片頭部穿透股骨頭關節(jié)面。因此，我們建議，對骨質(zhì)疏松程度嚴重的患者，螺旋刀片頭部應距離股骨頭關節(jié)面10～15 mm。

綜上所述，對于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，采用PFNA內(nèi)固定治療療效滿意，內(nèi)固定失敗率低。PFNA的螺旋刀片在旋轉(zhuǎn)過程中能擠壓增加股骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨密度，且與松質(zhì)骨的錨力強、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性好，是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定物。

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