微循環(huán)阻力指數(shù)對2型糖尿病患者冠狀動脈微循環(huán)障礙的評價作用

吳志明 葉飛 尤威 謝渡江 陳紹良

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210006)

冠狀動脈微循環(huán)是指心臟微動脈與小靜脈之間的血液循環(huán)，對于心肌細胞與血液進行物質(zhì)交換至關(guān)重要。研究[1-3]表明，糖尿病極易影響冠狀動脈的血流儲備，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。冠狀動脈血流儲備分數(shù)、冠狀動脈造影TIMI心肌灌注分級(TIMI myocardial perfusion grades，TMPGs)、冠狀動脈正電子發(fā)射計算機斷層掃描、實時心肌聲學(xué)造影超聲心動圖等都可評價冠狀動脈微循環(huán)，但由于這些方法重復(fù)性較差、操作復(fù)雜等原因而很難廣泛用于臨床[4]。

微循環(huán)阻力指數(shù)(index of microcirculatory resistance，IMR)是目前用于評價微循環(huán)功能的相對簡單的定量指標(biāo)[5-7]。本研究采用壓力導(dǎo)絲檢測2型糖尿病患者的IMR，同時檢測高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)，旨在探討IMR對2型糖尿病患者冠狀動脈微循環(huán)障礙的評價作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年4月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院行冠狀動脈造影術(shù)并應(yīng)用壓力導(dǎo)絲測定IMR的患者60例，其中2型糖尿病患者30例，非糖尿病患者30例。糖尿病組：男性18例，女性12例；平均年齡(65.8±9.4)歲。非糖尿病組：男性17例，女性13例；平均年齡(67.7±8.5)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死；(2)嚴重心功能不全；(3)嚴重緩慢心律失?；颌颉蠖确渴覀鲗?dǎo)阻滯；(4)哮喘或嚴重呼吸功能衰竭；(5)1型糖尿??；(6)自身免疫性疾??；(7)感染性疾病。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 對60例患者應(yīng)用6F Judkins導(dǎo)管經(jīng)橈動脈分別行選擇性左、右冠狀動脈造影。術(shù)前1 d口服氯吡格雷300 mg。

1.2.2 IMR相關(guān)參數(shù)的測定 采用美國圣猶達醫(yī)療公司的壓力導(dǎo)絲測量系統(tǒng)，步驟如下：(1)壓力傳感器通空氣，主動脈壓調(diào)零，壓力導(dǎo)絲體外零點校正和定標(biāo)；(2)將不帶側(cè)孔的6F指引導(dǎo)管送達冠狀動脈口，將壓力導(dǎo)絲送至導(dǎo)管口并校正壓力和溫度，使導(dǎo)絲頭端與指引導(dǎo)管測得的壓力相等，該壓力近似于主動脈平均壓(Pa)，作為壓力參照。校正后的溫度作為之后溫度變化的參照；(3)導(dǎo)絲通過左前降支總長的三分之二；(4)冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油100～200 μg，以防血管痙攣；(5)快速注入室溫0.9%氯化鈉液3 mL，當(dāng)氯化鈉液流入冠狀動脈口時，壓力導(dǎo)絲軸記錄到第1條觸發(fā)的溫度曲線。當(dāng)氯化鈉液流至導(dǎo)絲頭端感受器時，記錄到第2條觸發(fā)的溫度曲線。2條曲線觸發(fā)的時間差即為平均傳導(dǎo)時間(Tmn)。連續(xù)操作3次，得到基線平均傳導(dǎo)時間(bTmn)；(6)經(jīng)前臂靜脈以140 μg/(kg·min)的速度泵入腺苷，使冠狀動脈達到最大充血狀態(tài)。再次快速注入室溫下的0.9%氯化鈉液3 mL，連續(xù)3次，得到充血狀態(tài)下平均傳導(dǎo)時間(hTmn)；(7)停止記錄，屏幕上同時顯示靜息及充血狀態(tài)時的Pa和冠狀動脈狹窄遠端的壓力(Pd)。

1.2.3 IMR值的計算 (1)冠狀動脈輕中度狹窄、血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)>0.80時，可以用簡化公式IMR=PdTmn；(2)冠狀動脈重度狹窄、FFR≤0.80時，IMR=PaTmn[(Pd-Pw)/(Pa-Pw)]。Pw表示冠狀動脈楔壓，即冠狀動脈完全狹窄或球囊嵌頓后，該病變遠端的平均壓力。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的一般資料及生化指標(biāo)的比較 2組患者的年齡、性別、血壓、血脂等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。糖尿病組總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油水平較非糖尿病組高，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。糖尿病組空腹血糖及hs-CRP水平均顯著高于非糖尿病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料及生化指標(biāo)比較(n，%)

2.2 2組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較 冠狀動脈造影顯示，糖尿病組左前降支≥70%狹窄者多于非糖尿病組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組均無TIMI血流0級的患者，2組TIMI總體構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者冠狀動脈造影結(jié)果比較 (n)

2.3 2組患者充血狀態(tài)下冠狀動脈生理指標(biāo)比較 充血狀態(tài)下，2組Pa差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但糖尿病組Pd低于非糖尿病組(P<0.05)，F(xiàn)FR值顯著低于非糖尿病組(P<0.01)，IMR值顯著高于非糖尿病組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者充血狀態(tài)下冠狀動脈生理指標(biāo)的比較

2.4 2組患者hs-CRP與IMR、FFR的相關(guān)性 2組患者的hs-CRP與IMR均呈正相關(guān)(r=0.657，P<0.01)，而hs-CRP、IMR與FFR無相關(guān)性(P>0.05)。

3 討 論

IMR對冠狀動脈微循環(huán)損傷，如ST段抬高心肌梗死或非ST段抬高心肌梗死、冠心病急性期及慢性期、冠狀動脈介入圍手術(shù)期等都有很好的臨床評價價值[5-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病或非糖尿病患者，IMR測定均有較好的重復(fù)性和可操作性，并且比冠狀動脈造影TMPGs方法更敏感、可靠。

2001年，美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第3次報告(adult treatment panel Ⅲ，ATPⅢ)將糖尿病提升為冠心病的等危癥。本研究中，雖2組的冠狀動脈造影結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但FFR測定結(jié)果顯示，糖尿病組的冠狀動脈病變發(fā)病率及嚴重程度高于非糖尿病組。既往研究[1-3]顯示，糖尿病不僅導(dǎo)致心外膜冠狀動脈病變，還可引起冠狀動脈微循環(huán)障礙。本研究亦發(fā)現(xiàn)，糖尿病組IMR值顯著高于非糖尿病組，提示糖尿病患者的冠狀動脈微循環(huán)阻力較非糖尿病患者大，糖尿病患者存在微循環(huán)障礙。

關(guān)于糖尿病微循環(huán)病變的機制，目前尚未形成統(tǒng)一認識。Durante等[8]通過對離體鼠心臟的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病鼠冠狀動脈對去甲腎上腺素、鈣離子和起搏性心動過速等引起的血管擴張反應(yīng)均較非糖尿病鼠輕，因此認為，糖尿病可能會引起冠狀動脈微循環(huán)的自我調(diào)節(jié)機制下降。Zhao等[9]在冠狀動脈左回旋支埋置流量計，研究清醒糖尿病犬的冠狀動脈血流量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病不僅使基礎(chǔ)冠狀動脈血流量下降，而且還使冠狀動脈的內(nèi)皮依賴性及非依賴性擴血管作用減弱。一氧化氮(NO)合成酶活性下降導(dǎo)致血管內(nèi)皮釋放NO減少，這可能是內(nèi)皮依賴性擴血管功能下降的原因，進而產(chǎn)生微循環(huán)障礙。血清CRP是反映全身炎性反應(yīng)和組織損傷的敏感指標(biāo)，受白介素-6調(diào)節(jié)，微小的刺激就可使肝細胞迅速合成血清CRP[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病組hs-CRP顯著高于非糖尿病組，提示糖尿病患者的冠狀動脈微循環(huán)障礙可能與炎性反應(yīng)有關(guān)，這與當(dāng)前較公認的微循環(huán)障礙之氧化應(yīng)激學(xué)說相符[11]。

本研究的局限性在于：(1)樣本量較小；(2)未能深入探討糖尿病患者冠狀動脈微循環(huán)障礙的機制。

綜上所述，糖尿病患者較非糖尿病患者更易出現(xiàn)冠狀動脈微循環(huán)障礙，可能與糖尿病患者更易發(fā)生炎性反應(yīng)有關(guān)。壓力導(dǎo)絲測定IMR能較準(zhǔn)確、敏感地反映冠狀動脈微循環(huán)狀況，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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