頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器與微創(chuàng)經皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果對比

劉聰 李四化 黃麗麗 等

[摘要]目的 比較頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器與微創(chuàng)經皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石的安全性及有效性。方法 選取2017年1月1日～2018年12月31日我院收治確診為輸尿管上段嵌頓性結石（結石位置在腰4以上）且行微創(chuàng)手術治療的85例患者作為研究對象，根據治療方法的不同將其分為觀察組（44例）和對照組（41例）。其中行輸尿管鏡聯(lián)合封堵器者為觀察組，采用鈥激光碎石治療;行微創(chuàng)經皮腎鏡者為對照組，采用氣壓彈道碎石治療。比較兩組患者的碎石成功率、結石清除率、手術時間、住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組患者的碎石成功率為95.4%，結石清除率為95.2%，分別與對照組的100.0%、97.6%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者的手術時間、住院時間均短于對照組，住院費用、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器與微創(chuàng)經皮腎鏡均是治療輸尿管上段嵌頓性結石效果較好的手術方式。頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更高，是治療輸尿管上段嵌頓性結石較好的選擇。

[關鍵詞]封堵器;頭高腳低截石體位;輸尿管鏡碎石取石術;微創(chuàng)經皮腎鏡

[中圖分類號] R699.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0107-04

[Abstract] Objective To compare the safety and effectiveness of ureteroscopy in reverse Trendelenburg stone lithotomy position combined with occluder and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi. Methods Eighty five patients who underwent minimally invasive surgeries for upper ureteral incarcerated calculi （with stone position above the lumbar vertebra 4） in our hospital from January 1， 2017 to December 31， 2018 were selected as research objects. According to different treatment methods， they were divided into observation group （n=44） and control group （n=41）. The ureteroscope combined with occluder was used in the observation group， and holmium laser lithotripsy was given. In the control group， the minimally invasive percutaneous nephroscope was given， and the pneumatic ballistic lithotripsy was adopted. The success rate of the lithotripsy， stone clearance rate， operation time， hospitalization time， hospitalization cost and complications were compared between the two groups. Results The success rate of lithotripsy in the observation group was 95.4%， and the stone clearance rate was 95.2%， which were not significantly different from those in the control group respectively accounting for 100.0% and 97.6% （P>0.05）. The operation time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the hospitalization cost and the total incidence of complications were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The ureteroscopy in reverse Trendelenburg stone lithotomy position combined with occluder and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy are both effective methods for the treatment of incarcerated calculi in the upper ureter. The incidence rate of postoperative complications was lower and safety was higher in the ureteroscopy in reverse Trendelenburg stone lithotomy position combined with occlude， which is a better choice for the treatment of incarcerated calculi in the upper ureter.

[Key words] Occluder; Reverse Trendelenburg stone lithotomy position; Ureteroscopic lithotripsy; Minimally invasive percutaneous nephroscope

輸尿管上段嵌頓性結石臨床癥狀常表現(xiàn)為患側腎絞痛、血尿，易引起患腎積水、感染甚至發(fā)展為腎功能不全，結石直徑>1 cm且超過2個月常為外科手術適應證。因結石長期嵌頓刺激同一位置輸尿管黏膜而引起結石被息肉包裹，體外沖擊波碎石術（ESWL）處理效果不佳[1]。單純應用輸尿管鏡碎石取石術（URSL）導致結石上移至腎內造成手術失敗的發(fā)生率高[2]。為了避免傳統(tǒng)輸尿管切開取石造成的創(chuàng)傷性及提高手術的成功率，部分泌尿外科醫(yī)生將微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術（mPCNL）作為治療輸尿管上段嵌頓結石的首選方法[3]。但其存在腎出血甚至腎切除及鄰近臟器損傷的可能性，部分患者無法接受術后帶來的并發(fā)癥。因輸尿管鏡術為自然通道內操作，若能降低結石上移的發(fā)生率，則是治療輸尿管上段嵌頓性結石較好的選擇。本研究選取我院收治的85例輸尿管上段嵌頓性結石患者作為研究對象，旨在比較頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器與微創(chuàng)經皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月1日～2018年12月31日我院收治確診為輸尿管上段嵌頓性結石（結石位置在L4以上）且行微創(chuàng)手術治療的85例患者作為研究對象。納入標準：①B超、泌尿系CT平掃+三維尿路重建明確診斷輸尿管上段結石并患側腎積水;②位置均在L4以上。排除標準：①孕婦;②嚴重的呼吸循環(huán)功能障礙;③經抗生素治療不佳的嚴重泌尿系感染;④凝血功能障礙;⑤患腎腎小球濾過率<10 ml/min。根據治療方法的不同將其分為觀察組（44例）和對照組（41例）。觀察組中，男21例，女23例;年齡27～78歲，平均（51.1±12.7）歲;結石長徑1.0～2.1 cm，平均（1.47±0.34）cm。對照組中，男22例，女19例;年齡31～69歲，平均（51.2±12.6）歲;結石長徑1.1～2.0 cm，平均（1.46±0.34）cm。兩組患者的性別、年齡、結石長徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

觀察組患者腰硬聯(lián)合麻醉成功后擺頭高腳低截石體位，消毒、鋪巾，取輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，找到患側輸尿管管口，在斑馬導絲引導下低壓灌注進鏡至輸尿管上段（結石段），可視下尋找結石與周邊黏膜的間隙，置入結石封堵器，前段導絲越過結石后前推內導絲，鎳鈦合金導絲在結石近端張開成錐形，阻止結石上移。由另一操作通道置入鈥激光光纖，調定合適功率，直視下將結石擊碎至0.3 cm以下，回收封堵器后將結石塊沖出膀胱，檢查輸尿管內未見明顯結石殘留、輸尿管未見明顯灼傷后留置DJ管。退鏡，留置導尿管，術畢。

對照組患者全麻后，取常規(guī)截石體位，消毒皮膚，鋪消毒巾。輸尿管硬鏡經尿道直視下置入膀胱找到患側輸尿管口，在斑馬導絲引導下向患側輸尿管內插入剪去前端的F5輸尿管導管，留置尿管并將輸尿管導管固定，改俯臥位消毒鋪巾。在C臂X線機或彩超引導下于11肋間或12肋下腋后線定位穿刺患側腎臟中后組盞，穿刺成功后，拔出針芯尿液順利流出后置入斑馬導絲，穿刺點處皮膚切開約1 cm切口，筋膜擴張器在導絲引導下依次擴張至18F留置外鞘，輸尿管硬鏡沿著外鞘進入中后組盞、腎盂;找到輸尿管上段結石后予氣壓彈道碎石，灌注泵沖出結石碎塊，負壓吸引裝置吸出結石碎塊，鏡下反復檢查輸尿管上段、腎盂及腎盞未見結石殘留，尿道口拔出輸尿管導管，輸尿管硬鏡直視下沿著斑馬導絲順行推入F6輸尿管支架，穿刺通道置入F16腎造瘺管并縫合、固定、敷蓋。術后根據是否出現(xiàn)遲發(fā)性出血夾閉腎造瘺管3～48 h。

1.3觀察指標

比較兩組患者的碎石成功率、結石清除率（兩組患者術后1周分別行KUB或CT平掃，如殘余結石直徑<4 mm，則為完全清除）、手術時間（麻醉及復蘇時間除外）、住院時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況（感染、腎周外滲、血紅蛋白下降、輸尿管灼傷、出血、輸尿管穿孔斷裂及其他臟器損傷等）。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者碎石成功率、結石清除率的比較

碎石成功率方面，觀察組患者中有1例在低壓灌注進鏡過程中結石上移至腎內，1例因患腎重度積水，結石近端張開成錐形的封堵器無法完全封堵，碎石的過程中造成結石上移至腎內。上述2例均留置雙J管后，術后行體外震波碎石。觀察組患者的碎石成功為95.4%，對照組患者的碎石成功率為100.0%。觀察組42例患者中有2例術后輸尿管仍有結石殘留，結石清除為95.2%;對照組患者有1例術后1周行KUB檢查發(fā)現(xiàn)殘余直徑約5 mm結石，結石清除為97.6%。兩組患者的碎石成功率、結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的手術時間、住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組所有患者均未出現(xiàn)感染、血紅蛋白下降、輸尿管灼傷、出血、輸尿管穿孔斷裂及其他臟器損傷等并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為0.0%;對照組患者術中、術后共4例出現(xiàn)明顯出血，絕對臥床休息、補液、夾閉腎造瘺24～72 h后出血停止，復查血常規(guī)中血紅蛋白下降等并發(fā)癥;其中的1例出現(xiàn)腎周外滲，考慮建立通道時外鞘脫出，高壓灌注沖洗液進入腎周，其并發(fā)癥總發(fā)生率為9.8%。觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病之一[4]。輸尿管上段狹窄處一旦出現(xiàn)結石，較容易損傷輸尿管壁，隨著時間的推移，輸尿管穿孔、息肉的發(fā)生率均相應升高[5-6]。輸尿管鏡術治療輸尿管上段結石在泌尿外科指南中一直未作為首選[7]，原因是輸尿管鏡操作過程中結石易上移至腎內。隨著泌尿外科領域的不斷發(fā)展，封堵器的出現(xiàn)使輸尿管上段結石的清除率明顯增高，漂移率顯著降低[8-9]。鈥激光纖可以和輸尿管鏡技術相結合，在治療輸尿管結石上具有有效、微創(chuàng)的特點[10-11]，而光纖細小，灌注進出水較通暢，能較好地保持視野清晰。碎石過程中封堵器能夠更好地限制結石上移，起到原位碎石的作用[12]。微創(chuàng)經皮腎鏡手術的學習曲線較長，同時為有創(chuàng)手術操作，術中、術后均存在大出血以及臟器損傷的可能[13]，在部分基層醫(yī)院中限制其開展及運用。而輸尿管鏡術是經自然腔道實施的手術，學習曲線較短，患者住院時間短，術后并發(fā)癥少，較多患者易為接受。

在上述的臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡聯(lián)合封堵器仍不能完全避免術中輸尿管結石上移至腎內及術后結石殘留。原因與結石近端輸尿管擴張程度、鈥激光脈沖式能量、結石形狀、結石是否與周圍黏膜粘連[14]及結石質地密切相關，增加鈥激光脈沖式能量可以適當提高碎石效率，但也增加了輸尿管黏膜灼傷率及結石上移率。結石近端腎盂輸尿管明顯擴張，且明顯大于封堵器直徑，碎石過程中無法發(fā)揮封堵器作用。上述病例中1例患者在低壓灌注進鏡過程中結石上移至腎內，1例因患腎重度積水，結石近端張開成錐形的封堵器無法完全封堵，碎石的過程中造成結石上移至腎內，2例均留置雙J管后，術后行體外震波碎石;其余42例患者中有2例患者術后輸尿管仍有結石殘留。因此，使用頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器的建議總結如下。①常規(guī)采用腰硬膜聯(lián)合麻醉，起到松弛輸尿管，減少進鏡阻力的作用;②為減少置管阻力，使用封堵器最好浸泡數(shù)秒，使其親水涂層潤濕;③封堵器前段導絲在通過結石間隙時動作輕柔，避免結石的上移，如發(fā)現(xiàn)無明顯間隙，沿輸尿管壁與結石側面用氣壓彈道碎石桿打開一小通道，為防止感染性休克的發(fā)生盡量減小灌注壓;④術中封堵器隨著碎石進行不隨意移動，適當固定，避免結石碎片上移至腎盞;⑤結石應盡量擊碎，擊碎結石至0.3 cm以下有利于術后排出。鈥激光功率不能過高，盡可能直視下碎石，適當增加碎石部位水循環(huán)，避免燒灼輸尿管黏膜，不盲目應用鈥激光處理輸尿管狹窄等，降低術后輸尿管狹窄、輸尿管壞死、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率。

如為以下情況仍建議首選微創(chuàng)經皮腎鏡術：①輸尿管上段擴張明顯者且為輸尿管腎盂連接處結石;②同側合并腎結石;③輸尿管結石下方存在嚴重迂曲、狹窄，輸尿管鏡難以進鏡以及術后結石難以自行排出者。微創(chuàng)經皮腎鏡術適合幾乎所有類型的輸尿管上段結石，具有碎石成功率及結石清除率高、創(chuàng)傷小等優(yōu)點[15]，但也存在較為嚴重的并發(fā)癥。在上述的臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)術中、術后共4例患者出現(xiàn)明顯出血，絕對臥床休息、補液、夾閉腎造瘺24～72 h后出血停止，復查血常規(guī)中血紅蛋白下降比較明顯，患者術后未出現(xiàn)尿瘺及腎周積液、感染性休克等情況。筆者總結應用微創(chuàng)經皮腎鏡術注意事項如下。①擴張及穿刺深度不宜過深，為防止穿刺過程損傷患腎腎柱、腎實質、腎臟血管引發(fā)大出血;②選擇患腎中后組盞穹隆部穿刺進針避開腎血管密集區(qū);③為減少患腎實質撕裂出血，手術過程中盡量減少鞘的擺動幅度，為避免腎外滲，操作過程中需防止外鞘脫出;④術前嚴格控制泌尿系感染，降低患者術中、術后感染性休克的發(fā)生率;⑤如術中明顯出血，術后常規(guī)夾閉腎造瘺管，予以止血、輸血、抗感染等對癥治療，絕大部分患者通過保守治療可控制出血。若術后保守治療效果不佳、持續(xù)性出血等情況下，為控制出血需盡早行高選擇性腎動脈栓塞術，以避免切除患腎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[16-20]。

本研究通過比較頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器和微創(chuàng)經皮腎鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果，結果提示，觀察組患者的碎石成功率為95.4%，結石清除率為95.2%，分別與對照組的100.0%、97.6%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者的手術時間、住院時間均短于對照組，住院費用、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器與經皮腎鏡治療輸尿管上段結石均有良好的效果，但頭高腳低截石體位輸尿管鏡聯(lián)合封堵器的學習曲線較短，安全性更高，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得推廣應用。

[參考文獻]

[1]Yang TK，Yang HJ，Lee LM，et al.Body mass index and buttock circumference are independent predictors of disintegration failure in extracorporeal shock wave lithotripsy for ureteral calculi[J].J Formos Med Assoc，2013，112（7）：421-425.

[2]Yencilek F，Safiea K，Erturhan S，et al.Treatment of ureteral calculi with semirigid ureteroscopy：where should we stop？[J].Urol Int，2010，84（3）：260-264.

[3]Fan D，Song L，Xie D，et al.A comparison of supracostaland infracostal access approaches in treating renal and upper ureteral stones using MPCNL with the aid of a patented system[J].BMC Urol，2015，15：102.

[4]王東才，李慧園，郁馨維，等.李琦教授辨體論治泌尿系結石的臨床體會[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2016，17（9）：759-760.

[5]Taguchi M，Inoue T，Muguruma K，et al.Impact of loop-tail ureteral stents on ureteral stent-related symptoms immediately after ureteroscopic lithotripsy：comparison with pigtail ureteral stents[J].Investig Clin Urol，2017，58（6）：440-446.

[6]趙明，胡忠春，張文才.經皮腎鏡下超聲氣壓彈道碎石機與鈥激光碎石機在復雜性腎結石治療中的應用研究[J].中國醫(yī)學裝備，2017，14（4）：102-105.

[7]那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：184-213.

[8]Wang CJ，Huang SW，Chang CH.Randomized trial of N-Trap for proximal ureteral stones[J].Urology，2011，77（3）：553-557.

[9]陳海潮，繆起龍，邵法明，等.封堵取石導管用于輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石中的效果觀察（附282例報告）[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2015，27（2）：171-172.

[10]李桂玲.鈥激光碎石術治療輸尿管結石圍手術期護理干預價值探討[J].中外女性健康研究，2017，3（7）：127.

[11]Bergamin PA，Kiosoglous AJ.Surgical management of recurrent urinary tract infections：a review[J].Transl Androl Urol，2017，6（S2）：S153.

[12]姚林亞，曾學明，胡兵，等.F8/9.8輸尿管鏡聯(lián)合封堵器與單用F6，7.5輸尿管鏡在處理輸尿管上段結石中的療效對比[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2014，8（17）：3113-3116.

[13]Yang L，Lu S，Han X，et al.Clinical comparison of the efficiency and security of balloon dilators versus fascial dilators in percutaneous nephrolithotripsy（PCNL）[J].Pak J Med Sci，2016，32（3）：635-640.

[14]Borofsky MS，Dauw CA，Cohen A，et al.Integration and utilization of modern technologies in nephrolithiasis research[J].Nat Rev Urol，2016，13（9）：549-557.

[15]沈偉華，徐慶康，于永濤，等.標準通道經皮腎鏡碎石術治療腎和輸尿管上段結石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012， 12（5）：414-416.

[16]周盛濤.微通道與標準通道經皮腎鏡鈥激光碎石取石術治療腎結石的療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2016，10（15）：68-70.

[17]馮偉，莫乃新，呂忠，等.封堵器聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管結石尿路感染的臨床應用[J].當代醫(yī)學，2016，22（8）：68-69.

[18]何峰，滿立波，李貴忠，等.輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡治療輸尿管上段結石的臨床效果[J].中國醫(yī)藥導報，2016，13（5）：141-143.

[19]丁國棟，吳國忠.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石合并腎積膿[J].中國醫(yī)藥科學，2016，6（23）：205-207.

[20]蔡蕾，許海波.微創(chuàng)經皮腎鏡取石術與鈥激光碎石術對輸尿管上段結石的療效[J].當代醫(yī)學，2018，24（6）106-108.

（收稿日期：2019-01-07? 本文編輯：任秀蘭）