子宮肌瘤：留還是不留

指導(dǎo)專(zhuān)家：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師 譚先杰

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師 李 力

整 理：西 捷

子宮肌瘤是女性最常見(jiàn)的良性腫瘤。由于它對(duì)女性孕育和身體健康有一定影響，且不能排除惡變的可能，患者對(duì)其仍應(yīng)保持高度警惕，留心觀察，并在必要的時(shí)候采取手術(shù)。至于采取何種手術(shù)方式，子宮是否保留，需要患者在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)自身情況綜合考慮選擇。

子宮肌瘤常見(jiàn)于30～50歲婦女，20歲以下少見(jiàn)。因肌瘤多無(wú)或很少有癥狀，臨床報(bào)道的發(fā)病率遠(yuǎn)低于肌瘤實(shí)際發(fā)病率。隨著B(niǎo)型超聲的普及和技術(shù)的提高，肌瘤發(fā)現(xiàn)的幾率有增高的趨勢(shì)。子宮肌瘤的確切病因尚不明了，種種跡象表明，它的發(fā)生可能與體內(nèi)的激素水平相關(guān)。

定期體檢可早發(fā)現(xiàn)

很多女性在做常規(guī)婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，覺(jué)得非常詫異，自己身體并無(wú)任何不適，為何卻患有子宮肌瘤？

原來(lái)，子宮肌瘤有無(wú)癥狀以及癥狀的輕重，與它的生長(zhǎng)部位和大小有關(guān)，尤其是生長(zhǎng)部位。位于子宮外表面的漿膜下子宮肌瘤，在腹腔有很大的發(fā)展空間，即使長(zhǎng)得很大有時(shí)也沒(méi)有癥狀；而位于子宮內(nèi)表面的黏膜下子宮肌瘤，由于它影響子宮內(nèi)膜的功能，即使很小也可出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血。

一般而言，子宮肌瘤可以有以下癥狀（具體到每位患者，則可能表現(xiàn)為其中一種或數(shù)種癥狀）——

（1）陰道出血：這是子宮肌瘤最常見(jiàn)的癥狀。位于子宮外表面的漿膜下子宮肌瘤多無(wú)陰道出血。肌壁間肌瘤較大時(shí)，可影響子宮的收縮，或使子宮內(nèi)膜面積增大而使月經(jīng)過(guò)多或經(jīng)期延長(zhǎng)。位于宮腔內(nèi)的黏膜下肌瘤，則常常有不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)淋漓不盡等。當(dāng)然，引起陰道出血的原因很多，需要提醒患者的是，如果出現(xiàn)這一癥狀，不要自認(rèn)為是由于勞累或是鬧更年期而不重視。

（2）盆腔包塊：很多時(shí)候是在偶然的情況下（如洗澡或性生活）或在婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)肌瘤過(guò)大或患者體型偏瘦時(shí)，可在下腹部摸到較硬的實(shí)性包塊，尤其是早晨排尿前更容易摸到。有些肥胖患者不一定能摸到瘤子，但會(huì)發(fā)現(xiàn)腰圍增大，（有時(shí)中老年人會(huì)想當(dāng)然地認(rèn)為是發(fā)福）。育齡期的女性，如果發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，最需要考慮的不是子宮肌瘤，而是首先要排除是否懷孕了。

（3）壓迫癥狀：子宮肌瘤可以壓迫鄰近的器官而產(chǎn)生癥狀。同樣由于生長(zhǎng)部位及大小的不同，產(chǎn)生的癥狀也有差異。肌瘤向前可壓迫膀胱，引起尿頻、尿急，甚至排不出尿（稱(chēng)為尿潴留）；如肌瘤生長(zhǎng)在子宮后壁，可向后壓迫直腸引起腹瀉或便秘；發(fā)生在子宮兩側(cè)的闊韌帶中的肌瘤可壓迫輸尿管、髂內(nèi)外靜脈和神經(jīng)，從而發(fā)生輸尿管梗阻、腎盂積水、下肢浮腫或疼痛。

（4）不孕：位于子宮壁的小肌瘤或者漿膜下肌瘤一般不會(huì)影響妊娠，但有的肌瘤會(huì)改變子宮腔形態(tài)，或者阻礙受精卵的著床，或者長(zhǎng)在子宮角處，壓迫輸卵管進(jìn)入子宮的開(kāi)口而妨礙精子進(jìn)入輸卵管，均可造成不孕。

（5）腹痛：子宮肌瘤一般很少引起腹痛，但如果肌瘤過(guò)大壓迫盆腔的神經(jīng)，或肌瘤因急性缺血而發(fā)生紅色變性，或帶蒂的漿膜下子宮肌瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，可引起劇烈腹痛。

（6）白帶增多：多見(jiàn)于位于子宮腔的黏膜下肌瘤。當(dāng)肌瘤脫出子宮頸口或陰道口時(shí)，其表面會(huì)潰瘍壞死，出現(xiàn)白帶增多，如果合并感染，可有膿性白帶。肌壁間肌瘤如果體積較大，可使宮腔面積增大，子宮內(nèi)膜分泌增加而且盆腔充血，也可引起白帶增多。

（7）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多，可造成繼發(fā)性貧血，貧血嚴(yán)重者可有貧血性心臟病。

上述癥狀通常是需要治療的信號(hào)，如果女性朋友出現(xiàn)上述癥狀，需要到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。

實(shí)際上，對(duì)于定期體檢的女性，子宮肌瘤很容易被超聲檢查發(fā)現(xiàn)。因此，建議女性朋友定期接受婦科檢查，早發(fā)現(xiàn)早治療。

治療方案需綜合考慮

子宮肌瘤讓人放心的地方就是它本質(zhì)上是良性的，惡變的可能性相對(duì)很小，約為0.47%，而且惡變者多有征兆，這也是為什么醫(yī)生對(duì)一些患者建議觀察的主要原因。事實(shí)上，對(duì)于沒(méi)有癥狀（比如月經(jīng)過(guò)多、疼痛、排尿困難等）、小的肌瘤（比如在常規(guī)體檢中通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的直徑2～3厘米、或者更小的肌瘤），一般建議觀察，定期復(fù)查即可（每3～6個(gè)月做1次B超或盆腔檢查）?；颊叽罂刹槐貫檫@樣小的肌瘤驚慌失措。

但如果患者有以下情況，則需要考慮治療：

（1）單個(gè)肌瘤直徑超過(guò)5厘米，或子宮總體積超過(guò)懷孕子宮2～3個(gè)月大小。

（2）盡管肌瘤不大，沒(méi)有超過(guò)前述標(biāo)準(zhǔn)，但由于位置特殊，引起癥狀者。如：肌瘤長(zhǎng)在子宮下段和子宮頸（宮頸肌瘤），引起尿頻、尿急或者排尿困難者；肌瘤壓迫直腸引起便秘或腹瀉者；長(zhǎng)在子宮腔內(nèi)（黏膜下肌瘤）引起月經(jīng)過(guò)多、甚至貧血者。

（3）多次流產(chǎn)或者不孕，懷疑子宮肌瘤為主要原因者。

（4）有提示子宮肌瘤惡變的征兆。如：絕經(jīng)后先前存在的子宮肌瘤不縮小反而增大；定期復(fù)查的患者，近期內(nèi)子宮肌瘤突然迅速增大；超聲檢查提示肌瘤血運(yùn)極其豐富等。

子宮肌瘤的治療方案需要根據(jù)患者的年齡、生育要求、肌瘤大小來(lái)確定，包括手術(shù)、藥物和其他方法。

（1）刮宮術(shù)。如果子宮肌瘤合并有月經(jīng)不規(guī)則，應(yīng)行診斷性刮宮術(shù)，既可排除子宮內(nèi)膜的病變，對(duì)子宮肌瘤引起的出血也有暫時(shí)治療效果。

（2）肌瘤剔除術(shù)。即從子宮上將瘤剜下來(lái)，保留子宮。這種手術(shù)適合于年輕患者和需保留生育功能的患者。位于子宮腔的黏膜下肌瘤如果已脫出于宮頸口外，可從陰道將肌瘤擰除。肌瘤剔除術(shù)后有復(fù)發(fā)的可能，對(duì)于需要懷孕的婦女，還有一些特殊的注意（見(jiàn)后文）。

（3）全子宮或部分子宮切除術(shù)。這是治療子宮肌瘤最傳統(tǒng)方法，也就是連同肌瘤一起將子宮切除。如今，由于觀念的改變和女性對(duì)自身的重視，通過(guò)切除子宮來(lái)治療子宮肌瘤越來(lái)越慎重。

（4）子宮動(dòng)脈栓塞。在血管造影技術(shù)的幫助下，通過(guò)股動(dòng)脈插入特殊導(dǎo)管，并在血管造影的指引下，將導(dǎo)管選擇性地放入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，用特殊的藥物或者器械堵住血管，以阻斷子宮肌瘤的血供，從而使子宮肌瘤壞死或縮小。endprint

（5）高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）。HIFU是將體外的低能量超聲波，經(jīng)超聲聚焦作用準(zhǔn)確聚焦于靶組織，使能量得到數(shù)千倍放大，產(chǎn)生瞬間高溫（65～100℃） 和空化效應(yīng)，令腫瘤凝固性壞死，空化效應(yīng)使細(xì)胞膜、核膜破裂，失去擴(kuò)散能力，從而達(dá)到破壞病變的目的。

（6）性激素治療。對(duì)于體積較大或位置特殊的肌瘤（如宮頸肌瘤和闊韌帶肌瘤）或有貧血的患者，可用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）治療，降低雌激素水平，使肌瘤縮小并且閉經(jīng)，達(dá)到改善患者貧血和降低手術(shù)難度的目的。

如此多的方法，沒(méi)有最好，合適就好。需要醫(yī)生綜合考慮，解釋各自利弊并給予患者傾向性建議，最后由患者作出決定。

子宮切不切，40歲為界

在上述種種治療方案中，手術(shù)是最主要的治療手段，效果非常明顯。手術(shù)治療的方式分為兩種：（1）完全切除子宮；（2）只切除肌瘤而保留子宮。那么，什么情況下需切除子宮，什么情況下可保留子宮呢？

早先認(rèn)為，子宮上都長(zhǎng)瘤了，當(dāng)然應(yīng)該切除它，保命要緊，哪里還顧得上什么繁衍后代。后來(lái)發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤是良性的，對(duì)于尚未生育的年輕女性，切除子宮是殘酷的。英國(guó)婦科手術(shù)大師邦尼提出：“為了一打純屬良性的肌瘤而切除女性的子宮，無(wú)疑是一次外科手術(shù)的徹底失敗。”于是醫(yī)界開(kāi)始探索子宮肌瘤剔除術(shù)（即只切除肌瘤而保留子宮）。

一般教科書(shū)上提出：對(duì)于35歲以下希望保留生育功能的患者，可以行子宮肌瘤剔除術(shù)。但目前大齡生育者越來(lái)越多，35歲的界限似乎太低，我們?cè)谂R床中多以40歲為界。臨床上經(jīng)常有45歲左右還要求行子宮肌瘤剔除術(shù)的，針對(duì)這樣的情況，目前的建議是：對(duì)40歲以下的患者，如果子宮肌瘤不能保守治療而需要手術(shù)，可行子宮肌瘤剔除術(shù)；對(duì)于40歲以上的患者，則最好行子宮切除術(shù)。當(dāng)然，如果強(qiáng)烈要求保留子宮，也可進(jìn)行肌瘤剔除。有很多女性即使不再考慮生育，也不愿切除子宮，認(rèn)為切除子宮后就不能做女人了，這種觀點(diǎn)是不正確的。

對(duì)于要求行肌瘤剔除術(shù)的患者，有一些“丑話(huà)”需要說(shuō)在前面：

（1）剔除后肌瘤可能復(fù)發(fā)，若干年后可能再次手術(shù)；（2）如果肌瘤過(guò)多或位置特殊，術(shù)中出血很多，有時(shí)為了搶救，有可能不得已而改行子宮切除；（3）對(duì)有惡變可能的肌瘤，如果剔除后的病理切片檢查證實(shí)為惡性，還需要二次手術(shù)，行子宮切除或更大范圍的切除；（4）子宮肌瘤剔除與妊娠的問(wèn)題，比較復(fù)雜。

腹腔鏡剔除術(shù)，不是人人都能做

腹腔鏡手術(shù)是一種目前很流行的手術(shù)方法，它是通過(guò)在腹部做3～4個(gè)小切口（每個(gè)切口長(zhǎng)約1厘米），借助特殊的攝像系統(tǒng)（相當(dāng)于能夠進(jìn)入腹腔的眼睛）和一套特殊器械（相當(dāng)于能夠通過(guò)小孔進(jìn)入腹腔的手指）來(lái)完成手術(shù)。它的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后恢復(fù)快、腹部幾乎不留疤痕，術(shù)后腹腔粘連輕微。目前，通過(guò)腹腔鏡來(lái)剔除子宮肌瘤是婦科進(jìn)行最多的手術(shù)之一，那么，哪些子宮肌瘤適合腹腔鏡剔除，哪些不適合呢？

腹腔鏡對(duì)操作者的技術(shù)要求很高。當(dāng)然，對(duì)于絕頂?shù)母骨荤R高手或者“狂人”來(lái)說(shuō)，幾乎沒(méi)有什么肌瘤不能通過(guò)腹腔鏡來(lái)剔除，但這種人畢竟不多，大多數(shù)患者面對(duì)的仍是一些普通的婦科醫(yī)生。因此，患者在和醫(yī)生討論腹腔鏡子宮肌瘤剔除的時(shí)候需要考慮以下情況：

1.肌瘤是一個(gè)（單發(fā)肌瘤）還是多個(gè)（多發(fā)肌瘤）？相對(duì)來(lái)說(shuō)，單發(fā)肌瘤比較適合用腹腔鏡來(lái)剔除，而多發(fā)肌瘤，特別是子宮肌瘤很多、而且每個(gè)都不小的時(shí)候，用腹腔鏡剔除就比較困難。主要表現(xiàn)在剔除后要通過(guò)腹腔鏡縫合子宮表面的傷口難度較大，會(huì)導(dǎo)致患者出血較多，甚至發(fā)生休克。

2.是肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤還是黏膜下肌瘤？打個(gè)比方，將子宮比作一間獨(dú)立的屋子，如果肌瘤的大部分或全部位于屋的里墻，稱(chēng)為黏膜下肌瘤；如果肌瘤的大部分位于屋的外墻，則稱(chēng)為漿膜下肌瘤；如果肌瘤位于墻中間，就成為肌壁間肌瘤。從腹腔鏡的角度看，能夠看到的是子宮的外表面。因此，漿膜下肌瘤用腹腔鏡剔除最為容易，其次是一定大小的肌壁間肌瘤（太小了藏在中間看不到），小的黏膜下肌瘤通過(guò)腹腔鏡剔除就比較困難，當(dāng)然，可以用宮腔鏡來(lái)剔除。

3.肌瘤是位于子宮的頂部（學(xué)名為宮底）、前壁、下段還是后壁？對(duì)于位于宮底和前壁（相當(dāng)于屋頂和前面）的肌瘤，腹腔鏡手術(shù)要容易一些；而對(duì)于下段和后壁的肌瘤（相當(dāng)于地基和后墻），腹腔鏡剔除沒(méi)有困難，但同樣是縫合比較困難。

4.術(shù)后患者是否需要生育？如果需要生育，對(duì)較大的、或者多發(fā)的子宮肌瘤行腹腔鏡剔除需要權(quán)衡。有兩個(gè)原因：

首先，腹腔鏡手術(shù)對(duì)縫合的技術(shù)要求是最高的，總體而言，它縫合的牢固性不如開(kāi)腹（絕頂高手會(huì)不贊同，所以說(shuō)是總體而言）。而子宮肌瘤剔除術(shù)后如果妊娠，隨著子宮不斷增大，縫合處就是一個(gè)薄弱部位，出現(xiàn)子宮破裂的危險(xiǎn)就更大。

其次，對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù)后懷孕的女性，一般都需要剖宮產(chǎn)，到時(shí)候還需要在腹部切個(gè)10厘米以上的口子，腹腔鏡手術(shù)后腹部不留疤痕的成果將被破壞殆盡。因此，對(duì)術(shù)后需要生育的、子宮肌瘤為多個(gè)的女性，開(kāi)腹剔除也許更為安全，追求腹部暫時(shí)沒(méi)有疤痕并不值得。

5.開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)哪一種剔除肌瘤更干凈？這個(gè)不能一概而論，但總體來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)弱點(diǎn)就是手術(shù)中醫(yī)生缺乏直接觸覺(jué)，因?yàn)樗罩氖前朊组L(zhǎng)的手術(shù)器械一端。在開(kāi)腹手術(shù)中，醫(yī)生可以通過(guò)手的觸摸來(lái)發(fā)現(xiàn)藏于子宮肌壁間的小肌瘤，而在腹腔鏡手術(shù)中要發(fā)現(xiàn)這種肌瘤就很困難。這也是為什么多發(fā)子宮肌瘤用腹腔鏡剔除相對(duì)困難的原因之一。

說(shuō)了這么多，也絕非是要否定用腹腔鏡來(lái)剔除子宮肌瘤。只有選擇合適的方式，才能達(dá)到最好的效果。endprint