慢性縮窄性心包炎外科治療分析

邱宗利

慢性縮窄性心包炎外科治療分析

邱宗利

目的 探討慢性縮窄性心包炎的外科治療方法與療效。方法 回顧性分析本院58位接受過外科手術治療的慢性縮窄性心包炎患者的臨床資料。結(jié)果 58例患者中, 改善情況為：Ⅱ級18(64.28%)例轉(zhuǎn)為Ⅰ級；Ⅲ級2(10.53%)例轉(zhuǎn)為Ⅱ級, 10(52.63%)例轉(zhuǎn)為Ⅰ級；Ⅳ級3(27.27%)例轉(zhuǎn)為Ⅲ級, 2(18.18%)例轉(zhuǎn)為Ⅱ級。結(jié)論 心包剝離術是治療慢性縮窄性心包炎的有效手段, 手術前后應密切關注患者, 防止或者及時應付并發(fā)癥的發(fā)生。

慢性縮窄性心包炎；心包剝離術；麻醉

慢性縮窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis, CCP)是炎癥累及心包, 使得心包增厚、粘連甚至鈣化, 從而限制了心臟的收縮和舒張, 引起心臟功能減退, 導致全身血液循環(huán)障礙的一類疾?。?］。一般診斷可以根據(jù)患者是否有胸悶、呼吸困難、肝腫大腹水、靜脈壓升高、脈壓差減小以及奇脈、水腫等臨床癥狀, 再配合X線、超聲、心電圖等一系列檢查得以確診。外科手術是治療慢性縮窄性心包炎最常用也是療效最顯著的方法。本院2006年～2012年對58例慢性縮窄性心包炎患者實施了心包剝離術, 取得了滿意的療效, 現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有患者58例, 男36例, 女22例,年齡13～75歲, 病程為3～30個月。按照 NYHA心功能分級標準, 心功能Ⅰ級0例, Ⅱ級28例, Ⅲ級19例, Ⅳ級11例。主要的臨床表現(xiàn)為不同程度的胸悶、氣促、心悸、上腹部脹痛、乏力、水腫、食欲不振、頸動脈怒張等。心電圖能看出T波倒置或者很平坦, QRS波低電壓；胸片能夠看出心包發(fā)生鈣化；超聲心動圖看出心包彌漫性增厚、毛糙, 表現(xiàn)出一定程度的心腰僵硬平直。

1.2 圍術期處理 手術前加強患者的營養(yǎng), 飲食以高熱量高蛋白為主, 盡量緩解低蛋白血癥以及貧血的癥狀, 對于凝血功能異常者應適當?shù)倪M行肌內(nèi)注射VitK1。常規(guī)給予強心利尿藥, 必要時給予小劑量的多巴胺, 起到防止或者糾正電解質(zhì)、水、酸堿失衡的作用, 在給藥的過程中, 要時刻關注患者癥狀的緩解程度、肝臟的收縮程度、尿量的多少、腹水的減退等, 以便隨時調(diào)整給藥劑量, 改變治療方案［2］, 以使患者的生理狀態(tài)達到最佳, 盡量減少或者避免手術的并發(fā)癥。手術實施前的1～2天, 抽取胸腔和腹腔的積液, 改善循環(huán)以及呼吸功能, 增加麻醉的耐受性。

1.3 手術方法 58例患者全部采用氣管內(nèi)插管進行全身麻醉, 在胸骨的正中心切口, 縱向劈開胸骨入手實施心包剝離術。手術過程中以左心室流出道中心包鈣化范圍最少的區(qū)域入路, 然后在纖維板和心肌之間采取以鈍性為主結(jié)合銳性分離的方法剝離心包。如果心包鈣化比較嚴重或者與心肌的粘連過于緊密, 難以剝脫完全時, 就采用在多處局部“井”字切開, 松解心包。剝離心包的范圍為上至大血管根部, 下至膈面, 左右心室面, 左側(cè)至膈神經(jīng), 右側(cè)至右心緣, 并且保持心尖的游離狀態(tài), 切除的順序為心尖-左心室-右心室-上腔靜脈-下腔靜脈。手術的全過程要盡量松解上下腔靜脈的入口。

1.4 療效評價 手術后對這些患者的心功能再次進行評估,并且與手術前的心功能評級進行比較, 并且監(jiān)測患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行分析, 計數(shù)資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。當P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

58例患者都成功進行了心包剝離手術, 手術后再次進行心功能評級。經(jīng)過分析比較, 患者術前術后的心功能差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), Ⅱ級有18(64.28%)例轉(zhuǎn)為Ⅰ級, Ⅲ級有2(10.53%)例轉(zhuǎn)為Ⅱ級, 10(52.63%)例轉(zhuǎn)為Ⅰ級, Ⅳ級有3(27.27%)例轉(zhuǎn)為Ⅲ級, 有2(18.18%)例轉(zhuǎn)為Ⅱ級, 如表1, Ⅱ級患者心功能改善率為64.28%, Ⅲ級心功能改善率為63.11%, Ⅳ級改善率為45.45%, 如表2。術后并發(fā)癥電解質(zhì)失衡6例, 低心排出量3例, 肺部感染4例, 均治愈, 并發(fā)癥的發(fā)生率為22.41%。

表1 患者手術前后心功能評級比較［n (%)］

表2 患者心功能改善情況比較(%)

3 討論

慢性縮窄性心包炎患者應該盡早實施心包剝離手術, 以上的數(shù)據(jù)顯示Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅳ級的患者的心功能改善率依次降低, 因為病程越長心肌萎縮以及其他臟器功能衰竭發(fā)生的可能性越大。心功能差的患者, 心功能改善有限, 病情逆轉(zhuǎn)比較困難, 應該盡早采取手術治療, 因為病變的心包對心臟的束縛是影響心功能的主因。另外, 病程越長, 心肌和心包的粘連越緊密, 心包剝離就越難實施, 可能造成組織的撕裂,導致大出血等致命性的問題。此時, 應遵循適可而止的原則,盡量解放心室使其得到舒張, 而不應該為了追求手術的完美,進行心包的強行剝離, 可以保留部分心包不予剝離, 至于手術中切除心包的范圍應該具體病情具體分析, 考慮到鈣化心包嵌入心肌的深度和程度, 制定個體化的心包剝離切除。

本組58名患者的并發(fā)癥發(fā)生率為22.41%, 比較高, 為了防止術后并發(fā)癥的發(fā)生, 必須嚴格采取措施：①手術前應使用洋地黃制劑。帶有結(jié)核病的患者, 應給予相應的抗結(jié)核治療。加強患者的營養(yǎng), 改善一般生理狀況, 輸注一些白蛋白提高其膠體滲透壓, 同時要注意利尿, 減輕組織的水腫。②對于心壁薄、心肌收縮無力的患者心包不宜剝離過多, 適可而止, 并且應該早期應用血管活性藥物。③術中、術后必須持續(xù)監(jiān)測患者的動靜脈壓力, 控制液體入量, 防止心臟的負擔進一步加重引發(fā)心力衰竭。同時要注意維持水電解質(zhì)平衡, 正確使用呼吸機。

綜上所述, 心臟剝離術是慢性縮窄性心包炎的有效治療手段, 應該盡早實施, 并且手術前后應密切關注患者盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 尹海軍.慢性縮窄性心包炎的外科治療體會.中外醫(yī)療, 2010 (17):7-8.

［2］ 洪琪.外科治療慢性縮窄性心包炎51例分析.中國誤診學雜志, 2011, 11(33):8206-8203.

2014-03-20］

473058 河南省南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院心臟外科