慢性心力衰竭患者血栓彈力圖及B型利鈉肽水平的臨床研究

張金龍，鞠云楓，王育林

(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 鹽城，224005)

慢性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病的終末階段，病死率很高。研究[1]表明，慢性心衰患者多存在高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓及栓塞的危險(xiǎn)性較正常人明顯升高，且與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)。血栓彈力圖(TEG)是應(yīng)用TEG儀描記血液凝固過程而形成的圖形，廣泛應(yīng)用于凝血功能檢測(cè)，是檢測(cè)血液高凝狀態(tài)、低凝狀態(tài)等的簡(jiǎn)單快捷有效的方法，逐漸成為臨床上常用的監(jiān)測(cè)凝血功能的指標(biāo)。目前有關(guān)使用TEG檢測(cè)慢性心衰患者高凝狀態(tài)及其與B型利鈉肽(BNP)關(guān)系的研究極少，本研究對(duì)131例CHF患者的凝血狀態(tài)進(jìn)行TEG及血漿BNP水平進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

CHF組：研究對(duì)象為2012年1月—2013年12月本院符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患者131例(男81例，女50例)，平均年齡(70.3±10.2)歲，按病因分為高血壓病35例，冠心病56例，擴(kuò)張性心肌病28例，退行性心瓣膜病12例；心功能按紐約心功能標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)(NYHA)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)42例，Ⅳ級(jí)74例。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有血栓栓塞和正在服用華法林者; ② 活動(dòng)期的結(jié)締組織病; ③ 新發(fā)的(<3個(gè)月)的急性缺血事件(急性心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，或者腦血管事件)或者血栓性疾病; ④ 慢性感染性疾病; ⑤嚴(yán)重肝腎功能不全; ⑥ 腫瘤; ⑦ 伴有心房顫動(dòng)患者。臨床治療按照慢性心衰指南治療。對(duì)照組：健康體檢合格者40例(男22例，女18例)，年齡38～81歲，平均(64.3±10.6)歲，無高血壓史，無心、腦、肺、腎疾病史。肝腎功能正常，血脂，胸片，心臟多普勒超聲均正常。2組一般資料比較見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2 結(jié) 果

2.1 健康對(duì)照組及不同心功能分級(jí)組各觀察值比較

與健康對(duì)照組相比，CHF患者血漿BNP水平顯著增高，R值及K時(shí)間低于健康對(duì)照組，而α角大于健康對(duì)照組。差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)。而NYHA Ⅱ級(jí)，NYHA Ⅲ級(jí)及NYHA Ⅳ級(jí)各組患者之間觀察指標(biāo)相互比較有顯著差異。見表2。

表2 健康對(duì)照組及CHF組不同NYHA分級(jí)各觀察值比較

2.2 各觀察值之間相關(guān)分析

相關(guān)分析表明NYHA分級(jí)與R值及K時(shí)間之間為顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)，而與α角之間為顯著正相關(guān)(P<0.01); 血漿BNP水平與R值及K時(shí)間之間為顯著負(fù)相關(guān)(P<0.01)，而與α角為顯著正相關(guān)(P<0.01)。見表3。

表3 各觀察值之間相關(guān)分析

3 討 論

CHF的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)“進(jìn)行性”過程，在CHF發(fā)展過程中，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，循環(huán)和組織中的多種細(xì)胞因子水平的增加，從而使心衰惡化[2]。近年來研究[3-4]表明，CHF患者存在高凝狀態(tài)，而既往研究多集中于檢測(cè)血漿凝血標(biāo)志物來確定患者是否存在高凝狀態(tài)及判斷預(yù)后，如D-二聚體(DD)，血管性血友病因子(vWF)等，通常不能準(zhǔn)確反映血液的凝血過程。而TEG具有用血量少，操作簡(jiǎn)單，測(cè)定時(shí)間短，永久保留等優(yōu)點(diǎn)，以圖形顯示的方法，客觀反映出從最初前凝血物質(zhì)激活和纖維蛋白形成、通過纖維蛋白交互連接和血塊凝縮、到最后血塊溶解的血凝塊形成的全部過程。同時(shí)還能夠監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)。廣泛應(yīng)用于血小板異常，凝血因子缺陷，纖溶亢進(jìn)等疾病的診斷治療及輸血指導(dǎo)等。目前在冠脈介入后氯吡格雷抵抗監(jiān)測(cè)研究較多[5]，而極少有關(guān)CHF方面研究。本研究結(jié)果表明，CHF組R值及K時(shí)間明顯較對(duì)照組短(P<0.01)，而α角明顯大于對(duì)照組(P<0.01)。表明心力衰竭患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，凝血過程加快，可能與CHF狀態(tài)時(shí)的多種病理因素有關(guān)，如心臟的舒縮功能障礙、血液淤滯、組織缺血缺氧、 血小板激活、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等。還可能與CHF患者大多臥床缺少適量活動(dòng)有關(guān)。不同心功能分級(jí)組高凝狀態(tài)程度不同。NYHA Ⅳ級(jí)患者R值及K時(shí)間明顯較NYHA Ⅲ級(jí)患者短，而α角明顯大于NYHA Ⅲ級(jí)患者，NYHA Ⅲ級(jí)患者R值及K時(shí)間明顯較NYHA Ⅱ級(jí)患者短，而α角明顯大于NYHA Ⅱ級(jí)患者，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)相關(guān)分析表明NYHA分級(jí)與R值，K時(shí)間及α角有顯著相關(guān)性。BNP在生物學(xué)評(píng)估指標(biāo)中已成為CHF患者診斷，治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)[6-8]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著NYHA分級(jí)增加，CHF組患者血漿BNP水平逐漸增加。而血漿BNP水平增高與R值及K時(shí)間縮短，α角增大具有顯著相關(guān)性。提示隨著心功能惡化，患者BNP水平逐漸增加，心衰患者高凝狀態(tài)加重，可能與CHF患者心功能惡化，活動(dòng)更為減少，神經(jīng)內(nèi)分泌激活更多因子釋放有關(guān)[9-10]。而血漿BNP水平與患者高凝狀態(tài)有顯著相關(guān)性，表明CHF患者BNP升高程度可以反映心衰患者高凝狀態(tài)的嚴(yán)重程度。

[1] Aura Mongirdien. The coagulation system changes in patients with chronic heart failure[J]. Edicina (Kaunas)，2010，46(9): 642.

[2] Marcucci. Markers of hypercoagulability and inflammation predict mortality in patients with heart failure[J]. Journal of Thrombosis and Haemostasis，2006，4(5): 1017.

[3] Alehagen U. Elevated D-dimer level is an independent risk factor of cardiovascular death in out-patients with symptoms compatible with heart failure[J]. Thromb Haemost，2004，92: 1250.

[4] B. S. P. Chin. Prognostic value of interleukin-6，plasma viscosity，fibrinogen，von Wille brand factor，tissue factor and vascular endothelial growth factor levels in congestive heart failure[J]. European Journal of Clinical Investigation，2003，33: 941.

[5] Mahla E. Platelet function measurement-based strategy to reduce bleeding and waiting time in clopidogrel-treated patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the timing based on platelet function strategy to reduce clopidogrel-associated bleeding related to CABG(TARGET-CABG)study[J]. Circ Cardiovasc Interv，2012，5: 261.

[6] 夏思良，周建松，嵇平，等. 血漿N-末端B型利鈉肽原對(duì)慢性心力衰竭遠(yuǎn)期心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16(5): 548.

[7] 安松濤，李凌，高傳玉，等. N末端B型利鈉肽原對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后急性心肌梗死患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30(2): 642.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志，2010，38: 195.

[9] 單海燕，白小涓. 干細(xì)胞移植治療擴(kuò)張型心肌病合并心力衰竭研究進(jìn)展及爭(zhēng)論[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31(10): 753.

[10] 曹全，姜紅. 左室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭研究進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，2(4): 309.