痛風(fēng)合并急性冠脈綜合征患者早期血尿酸檢測(cè)的臨床意義

周 瑋，張 晶

(1. 江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 風(fēng)濕血液科，江蘇 揚(yáng)州，225000;

2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州，225000)

急性冠脈綜合征(ACS)是由各種原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈內(nèi)皮損傷，粥樣硬化斑塊破裂誘發(fā)血小板激活、聚集而引起的急性心肌缺血缺氧的臨床綜合征，痛風(fēng)是嘌呤代謝異常后尿酸合成增加而導(dǎo)致的代謝性疾病。本研究觀察172例痛風(fēng)合并ACS患者的血尿酸(SUA)變化與患者心電圖改變、住院期間及隨訪30 d主要心血管事件(MACE)的發(fā)生率的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2013年12月在揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院和蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科住院的資料完整的ACS合并痛風(fēng)患者172例，其中不穩(wěn)定型心絞痛(UA)98例，急性心肌梗死(AMI)74例。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《不穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療》和《急性心肌梗死診斷和治療指南》，且所有患者均行冠脈造影確診。痛風(fēng)采用1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 關(guān)節(jié)液中有特征性尿酸鹽結(jié)晶; ② 用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)中含尿酸鹽結(jié)晶; ③ 具備以下12條中6條或6條以上者：急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作多于1次：炎癥反應(yīng)在1 d內(nèi)達(dá)高峰；急性單關(guān)節(jié)炎發(fā)作：患病關(guān)節(jié)可見(jiàn)皮膚呈暗紅色；第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及第一跖趾關(guān)節(jié)；單側(cè)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，累及跗骨關(guān)節(jié)；有可疑痛風(fēng)結(jié)節(jié)：高尿酸血癥；X線攝片檢查顯示不對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹；X線攝片檢查顯示不伴侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫；關(guān)節(jié)炎發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。符合以上①、②、③中任何一個(gè)條件者即可診斷為痛風(fēng)。排除有影響SUA生成疾病者，如急性和慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、真性紅細(xì)胞增多癥、廣泛播散的惡性腫瘤、牛皮癬及各種貧血；排除有影響SUA排泄疾病者，如腎功能不全、酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、甲狀腺機(jī)能低下、甲狀旁腺機(jī)能減低或亢進(jìn)癥；排除近l周服用干擾SUA代謝藥物者，如利尿劑、乙胺丁醇。將上述患者分為SUA正常組(SUA<380 μmol/L)58例，輕度升高組(SUA≥380 μmol/L～<420 μmol/L)62例，高度升高組(SUA≥420 μmol/L)52例。3組性別及年齡比較無(wú)顯著差異。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 研究方法

患者常規(guī)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，ST段測(cè)量以R波起始部位為參考點(diǎn)，測(cè)量QRS波終點(diǎn)后0.06～0.08 s的水平位置，以ST段壓低≥0.05 mV或者ST段抬高≥0.1 mV為判斷缺血標(biāo)準(zhǔn)，觀察記錄心電圖各導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高或壓低的平均值及缺血導(dǎo)聯(lián)數(shù)的改變。

觀察住院期間和隨訪30 d內(nèi)出現(xiàn)主要心血管事件(MACE)，包括死亡、新的心肌梗死和頑固性心肌缺血等，2組患者均未行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)及再次PCI治療。其中死亡包括任何原因的死亡例數(shù)；新近心肌梗死指再發(fā)胸痛≥30 min，伴有心電圖新的ST-T改變持續(xù)時(shí)間≥24 h，或新的Q波(>0. 03 s，≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián))，血清肌酸激酶(CK)≥正常值上限2倍。頑固性心肌缺血指療程內(nèi)反復(fù)胸痛≥3次，每次至少≥3～5 min，伴心電圖ST-T缺血改變。

2 結(jié) 果

SUA輕度及高度升高組ST段抬高、壓低程度及缺血導(dǎo)聯(lián)數(shù)均較SUA正常組增多，且SUA高度升高組與正常組比較有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者心電圖變化比較

SUA正常組、SUA輕度升高組、SUA高度升高組住院期間的MACE發(fā)生率分別為3.4%、6.5%、17.3%; 隨訪30 d時(shí)3組MACE發(fā)生率分別為6.9%、9.7%、28.8%。SUA升高患者住院期間和隨訪30 d的MACE發(fā)生率均有升高趨勢(shì)，且SUA高度升高組較正常組和輕度升高組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組患者住院期間及隨訪30 d的MACE發(fā)生率比較

3 討 論

ACS主要是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，內(nèi)皮下膠原和富含脂質(zhì)核心暴露及血栓形成而引發(fā)的，因此血小板聚集在血栓形成中發(fā)揮最關(guān)鍵的作用。尿酸是食物中核酸和體內(nèi)核蛋白嘌呤代謝的終產(chǎn)物，尿酸的攝入增多及排泄減少均可導(dǎo)致高尿酸血癥。血液中尿酸過(guò)多致使尿酸鹽在關(guān)節(jié)軟骨或滑膜中沉積，誘發(fā)關(guān)節(jié)滑膜及周?chē)M織的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

Clarson L等[1]研究認(rèn)為，痛風(fēng)和高尿酸血癥是心血管疾病和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Liu KL等[2]則發(fā)現(xiàn)，許多患者痛風(fēng)發(fā)作期間容易引發(fā)急性心肌梗死和心血管事件。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)發(fā)作期且尿酸水平較高患者容易出現(xiàn)心肌缺血及急性冠脈事件，推測(cè)其原因可能與以下因素有關(guān): ① SUA促進(jìn)LDL-C氧化、脂質(zhì)過(guò)氧化、血管平滑肌細(xì)胞凋亡，加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生，增加斑塊的不穩(wěn)定性; ② 促進(jìn)血小板聚集和凝血，從而促進(jìn)急性冠脈綜合征患者冠脈內(nèi)血栓形成[3]; ③ SUA在血中溶解度很低，高尿酸血癥時(shí)SUA微結(jié)晶易析出，沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，誘發(fā)和加重動(dòng)脈粥樣硬化。這些因素可能加速血栓形成，使梗死冠狀動(dòng)脈范圍擴(kuò)大或再發(fā)，導(dǎo)致心律失常、梗死后心絞痛和心力衰竭發(fā)生[4]。

本研究結(jié)果顯示，痛風(fēng)合并ACS患者，其尿酸水平越高，心電圖變化越大，ST段抬高下移程度和缺血導(dǎo)聯(lián)數(shù)明顯增多；住院期間和隨訪30 d的MACE發(fā)生率增高，提示早期檢測(cè)尿酸水平對(duì)于患者危險(xiǎn)分層、改善癥狀及預(yù)后具有重要的意義。同時(shí)對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)密切檢測(cè)血尿酸水平，并采取積極、有效的手段進(jìn)行尿酸控制。

[1] 吳瑩，戴秋艷，孫寶貴. 高血壓患者血清尿酸水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2004，27(6): 392.

[2] Clarson L，Chandratre P，Hider S，et al. Increased cardiovascular mortality associated with gout : a systematic review and meta-analysis[J]. Eur J Prev Cardiol，2013，23(12): 1221.

[3] Liu K L，Lee H F，Chou S H，et al. Acute gouty arthritis complicated with acute ST elevation myocardial infarction is independently associated with short and long-term adverse non-fatal cardiac events[J]. Clin Rheumatol，2014，33(1): 91.

[4] Sun Y，Lin C H，Lu C J，et al. Carotid atherosclerosis，intima media thickness and risk factors-an of 1781 analysis asymptomatic subjectsin Taiwan[J]. Atherosclerosis，2002，164(1): 89.