藥物干預(yù)對(duì)癌痛患者用藥依從性的影響

劉興才，花 萍，王淼晶，經(jīng) 濤，李彩云，丁 璽，潘驥群，陳瑞祥

(1. 南通大學(xué)附屬東臺(tái)市人民醫(yī)院 藥學(xué)科，江蘇 東臺(tái)，224200; 2. 中國(guó)藥科大學(xué) 藥學(xué)院，江蘇 南京，211198)

癌癥疼痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。通常為慢性疼痛，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約50%～60%，其中1/3的患者為重度疼痛[1]。然而疼痛又是患者的主觀感受，只能由患者描述。疼痛的這一特性，使得疼痛患者容易出現(xiàn)例如擅自更改服藥劑量和時(shí)間間隔等治療依從性差的情況，甚至部分長(zhǎng)期忍受疼痛折磨、需長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物的癌痛患者，由于不良反應(yīng)或心理因素的影響，而出現(xiàn)拒絕服藥的現(xiàn)象?；颊叱霈F(xiàn)這一系列依從性差的情況，必然導(dǎo)致疼痛治療達(dá)不到預(yù)期的效果，這就需要臨床藥師協(xié)同醫(yī)務(wù)工作者通過(guò)多方面途徑改善癌痛患者的用藥依從性，提高患者的生活質(zhì)量。本院組織臨床藥師進(jìn)入腫瘤病區(qū)，對(duì)影響癌痛患者用藥依從性的因素進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，并且從2013年3月開(kāi)始，安排臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥學(xué)服務(wù)工作，協(xié)助醫(yī)師干預(yù)癌痛治療，患者的用藥依從性明顯提高，治療效果顯著改善，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2013年3月—2014年2月使用口服鎮(zhèn)痛藥的343例癌痛患者進(jìn)行抽樣分析。抽取60例患者，其中男42例，女18例，平均(61.5±11.54)歲；食管癌10例，胃癌10例，賁門(mén)癌4例，肝癌8例，肺癌10例，胰腺癌4例，直腸癌4例，腎癌3例，乳癌4例，宮頸癌3例。

1.2 方法

在本院腫瘤病區(qū)安排臨床藥師對(duì)影響癌痛患者用藥依從性的因素進(jìn)行調(diào)查分析。從影響癌痛患者用藥依從性的因素中分析總結(jié)出藥師干預(yù)治療的途徑和思路，制定相關(guān)干預(yù)對(duì)策開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)和藥學(xué)服務(wù)工作，協(xié)助醫(yī)生干預(yù)癌痛患者的治療。干預(yù)方法主要有: ① 在患者主訴的基礎(chǔ)上，使用國(guó)際常用NRS數(shù)字評(píng)估法評(píng)估疼痛性質(zhì)和強(qiáng)度，根據(jù)三階梯止痛原則設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，使用合適的止痛藥物并合理調(diào)整劑量; ② 注意觀察詢(xún)問(wèn)患者是否存在不良反應(yīng)癥狀，若存在不良反應(yīng)，需針對(duì)不良反應(yīng)對(duì)癥治療。對(duì)于可預(yù)見(jiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)在治療過(guò)程中提前預(yù)防; ③ 要密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，及時(shí)向患者講解癌痛用藥情況和進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使其保持良好的心態(tài)，積極配合治療。臨床藥師對(duì)癌痛患者進(jìn)行為期1年的干預(yù)治療，最后作者對(duì)干預(yù)前后癌痛患者用藥依從性和癌痛緩解效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，分析藥師在干預(yù)癌痛患者治療中的作用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)：使用Morisky 用藥依從性評(píng)分進(jìn)行比較: ① 你是否有忘記服藥經(jīng)歷？ ②你是否有時(shí)不注意用藥？③ 當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？④ 當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？4個(gè)問(wèn)題均答“否”，即為依從性好，只要有1個(gè)及以上回答“是”，即為依從性差。最初該表用于高血壓患者的用藥依從性評(píng)價(jià)，之后有學(xué)者驗(yàn)證了其在評(píng)價(jià)癌癥止痛藥用藥依從性方面的有效性[2]。

疼痛強(qiáng)度評(píng)估：使用國(guó)際常用NRS數(shù)字評(píng)估法，疼痛嚴(yán)重程度分為0～10分。其中0分為患者感到完全無(wú)痛苦; 1～3分為患者感到輕度的疼痛，但能夠進(jìn)行正常的生活，不會(huì)干擾睡眠; 4～6分，患者為中度疼痛，疼痛較為明顯且無(wú)法忍受，已經(jīng)影響到正常的生活和睡眠，且需要服用止痛藥物; 7～10分，患者為重度疼痛，是一種強(qiáng)烈的持續(xù)的嚴(yán)重疼痛且有強(qiáng)迫體位，并由于自主神經(jīng)功能紊亂，嚴(yán)重干擾到睡眠，需要使用止痛藥物。

緩解指標(biāo): ① 完全緩解(CR): 治療后完全無(wú)痛; ② 部分緩解(PR): 疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本不受影響，能正常生活; ③ 輕度緩解(MR): 疼痛較給藥前減輕，但仍感到明顯疼痛，睡眠受影響; ④ 無(wú)效(NR): 與給藥前比較疼痛減輕。有效率為CR+PR。

2 結(jié) 果

2.1 統(tǒng)計(jì)分析影響癌痛患者用藥依從性的因素

對(duì)影響癌痛患者用藥依從性的因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)主要有3種類(lèi)型影響因素，即治療效果欠佳、發(fā)生不良反應(yīng)以及患者心理因素等。其中，治療效果欠佳的比例占43.47%，所占比例最大，其次是發(fā)生不良反應(yīng)占39.13%，患者心理因素的影響比例占17.40%。另外，針對(duì)以上各種類(lèi)型影響因素，作者統(tǒng)計(jì)了其各自對(duì)應(yīng)的子類(lèi)型因素，見(jiàn)表1。

2.2 藥師干預(yù)前后比較

由表2可以看出，臨床藥師干預(yù)后患者用藥依從性不佳比例明顯降低，疼痛緩解有效率明顯提高，干預(yù)前后比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，臨床藥師的干預(yù)治療有利于提高癌痛患者治療依從性，從而改善癌痛控制狀況。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員參與癌痛治療中，是對(duì)癌痛控制工作的極好補(bǔ)充[3]。

表1 癌痛患者用藥依從性影響因素統(tǒng)計(jì)分析[n(%)]

表2 藥師干預(yù)前后癌痛患者用藥依從性和緩解效果比較[n(%)]

3 討 論

目前本院還沒(méi)有針對(duì)疼痛的專(zhuān)門(mén)科室，許多癌痛患者只能在腫瘤病區(qū)接受鎮(zhèn)痛治療，對(duì)于純粹的癌痛更加不會(huì)選擇住院接受系統(tǒng)的治療。同時(shí)，腫瘤病區(qū)的醫(yī)生主要擅長(zhǎng)腫瘤治療，不能夠深入研究癌痛治療方案，一般病例習(xí)慣按照經(jīng)驗(yàn)給予治療。臨床藥師進(jìn)入病區(qū)后，通過(guò)對(duì)影響癌痛患者用藥依從性的因素進(jìn)行調(diào)查，找到導(dǎo)致癌痛患者依從性差的原因，針對(duì)這些影響因素，逐一制定解決方案從而有效地參與癌痛的干預(yù)治療。

一方面，在癌痛治療過(guò)程中，由于患者對(duì)癌痛治療效果不滿意，擅自更改服藥間隔與劑量，從而形成惡性循環(huán)，癌痛情況得不到緩解甚至加重。因此，密切觀察癌痛患者的治療效果，及時(shí)進(jìn)行用藥調(diào)整是藥師協(xié)助癌痛治療工作的重點(diǎn)。對(duì)于癌痛強(qiáng)度，要使用科學(xué)的方法準(zhǔn)確評(píng)分，在三階梯止痛原則的基礎(chǔ)上，制定個(gè)體化給藥方案[4-5]。對(duì)于首次使用阿片類(lèi)藥物的患者，要做好按時(shí)按需劑量滴定，有助于確定阿片藥物的劑量，增強(qiáng)止痛效果和減少不良反應(yīng)。特別肝腎功能不全或老年患者，更加需要多做觀察，調(diào)整用藥劑量，找到用藥安全和有效的平衡點(diǎn)。另一方面，患者長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物，可能會(huì)出現(xiàn)便秘、惡心、嘔吐以及過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，致使其對(duì)此類(lèi)藥物產(chǎn)生抵觸心理，影響患者用藥依從性。因此，在癌痛的治療過(guò)程中，注意不良反應(yīng)的防治顯得十分重要。另外，部分癌痛患者甚至醫(yī)務(wù)工作者也對(duì)癌痛治療存在著認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥會(huì)成癮，對(duì)阿片類(lèi)藥物成癮性過(guò)分擔(dān)憂。而事實(shí)上，長(zhǎng)期用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥治療，尤其是按時(shí)合理口服給藥，發(fā)生成癮的可能性極微。此外，癌痛患者經(jīng)受身體不適和死亡恐懼的雙重折磨，難免會(huì)出現(xiàn)消極情緒，放棄治療。這就需要患者家屬、醫(yī)師和藥師多方面配合，了解患者的關(guān)注點(diǎn)和對(duì)治療產(chǎn)生的疑惑，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓他們相信合理規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療，是可以有效地緩解疼痛的[6]。

[1] 《癌痛規(guī)范化治療示范病房》培訓(xùn)材料[M]. 衛(wèi)生部醫(yī)政司，2011: 23.

[2] Jann Inn Tzeng，Chia-Chi Chang，Hsiu-Ju Chang，et al. Assessing Analgesic Regimen Adherence with the Morisky Medication Adherence Measure for Taiwanese Patients with Cancer Pain[J]. J Pain and Sym Management，2008，36: 157.

[3] 謝錚錚，孫路路. 臨床藥師在癌痛中的作用[J].實(shí)用藥物與臨床，2010，13(2): 124.

[4] 王雅杰，王寧. 重視嗎啡治療癌痛病人的個(gè)體差異[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究，2010，10(2): 81.

[5] 李玉蓮，曾平. 癌痛的阿片類(lèi)藥物治療應(yīng)更新用藥觀念[J]. 中國(guó)藥師，2003，6(12): 810.

[6] 邱爽. 規(guī)范癌痛治療改善生活質(zhì)量[J]. 保健時(shí)報(bào)，2009，4(23): 3.