腔鏡手術(shù)對直腸癌患者免疫平衡及CD4+CD45RA+T和CD4+CD45RO+T細胞的影響

蔣 暉，杜 軍，顧紀明，高其中，金留根，費伯健

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院 無錫市第四人民醫(yī)院 腔鏡外科，江蘇 無錫，214062)

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發(fā)生和發(fā)展與機體的免疫狀態(tài)，尤其是細胞免疫功能密切相關(guān)。臨床研究[1]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷會對機體免疫平衡產(chǎn)生影響，即Thl/Th2平衡向Th2型偏移。

CD4+CD45RA+T細胞和 CD4+CD45RO+T細胞作為T細胞的重要亞型，其在腫瘤免疫中也起重要作用[2]。本研究旨在觀察行腹腔鏡手術(shù)和常規(guī)開腹手術(shù)后，直腸癌患者的免疫平衡、CD4+CD45RA+T細胞和CD4+CD45RO+T細胞表達的變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組標準: ① 病理活檢與纖維結(jié)腸鏡檢查確診為直腸腺癌; ② 腫瘤病灶距肛門≤10 cm; ③ 直腸癌為原發(fā)癌灶，無多發(fā)癌灶或遠端轉(zhuǎn)移。排除標準: ① 伴有內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病，術(shù)前接受過其他免疫抑制劑、輸血及血液制品的治療; ② 有腹部手術(shù)史和放化療史; ③伴嚴重心、肺、肝、腎疾病或其他部位病變; ④ 急性腸梗阻者; ⑤ 有氣腹禁忌證者。

選取2013年5月—2014年3月無錫市第四人民醫(yī)院收治直腸癌患者67例，均符合上述入組標準。根據(jù)手術(shù)方式分組：33例擬進行腹腔鏡手術(shù)，設(shè)為L組; 34例擬進行開腹手術(shù)，設(shè)為O組。L組男19例，女14例；年齡33～76歲，平均年齡(52.6±4.8)歲；O組男18例，女16例；年齡34～77歲，平均年齡(53.3±5.1)歲。2組患者在年齡、性別等一般資料方面比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法: 2組患者術(shù)前3 d給予流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d口服舒泰清，手術(shù)當天清晨清潔灌腸，進行腸道準備。2組患者均給予氣管插管全麻，根據(jù)腫瘤部位調(diào)整患者體位，以便充分暴露手術(shù)視野。L組: 常規(guī)5孔操作。建立人工CO2氣腹，壓力設(shè)置為12～15 mmHg，置入腹腔鏡探頭及操作器械。O組：按傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法進行。2組患者均遵循腫瘤根治原則: ① 全直腸系膜切除原則; ② 腫瘤操作的非接觸原則; ③ 徹底的淋巴結(jié)清掃。根據(jù)腫瘤部位不同分別行Dixon術(shù)或Miles術(shù)式。

1.2.2 檢測方法：所有患者分別于術(shù)前1 d、術(shù)后2 d和術(shù)后7 d空腹采取外周靜脈血。促凝管采血1 mL，1 500 r/min離心10 min，留取血清，置于-80℃保存?zhèn)溆茫豢鼓裏o菌試管采血1 mL，立即送檢。采用流式細胞學(xué)方法分別檢測CD4+IFN-γ+T細胞(Th1細胞)、CD4+IL-4+T細胞(Th2細胞)及CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細胞表達水平。

1.3 觀察指標

觀察不同時間段下(術(shù)前1 d、術(shù)后2 d和術(shù)后7 d) 患者Th1、Th2細胞、CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細胞表達情況。

2 結(jié) 果

2.1 Th1、Th2細胞表達的變化

2組患者均順利完成手術(shù)。L組患者術(shù)前1 d的Th1、Th2細胞的表達率及Th1/Th2比值分別與術(shù)后2 d和術(shù)后7 d的比較，差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); O組術(shù)后2 d、術(shù)后7 d患者Th1細胞的表達率及Th1/Th2比值較術(shù)前1 d均顯著下降(P<0.01)，Th2細胞表達水平顯著升高(P<0.01)，其中Th1細胞表達率及Th1/Th2比值在術(shù)后2 d最低(P<0.01)。L組患者術(shù)后2 d和術(shù)后7 d的Th1/Th2比值均顯著高于O組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，可能提示L組患者Th1/Th2平衡向Th2型偏移程度較小。見表1。

表1 2組患者外周血中Th1、Th2細胞表達變化±s)

2.2 CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細胞的表達變化

L組患者術(shù)前1 d的CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T表達及CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比值分別與術(shù)后2 d和術(shù)后7 d比較，差異均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。O組術(shù)后2 d、術(shù)后7 d患者CD4+CD45RA+T細胞表達及CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比值與術(shù)前1 d比較均顯著升高(P<0.05或P<0.01)，CD4+CD45RO+T細胞的表達顯著降低(P<0.05)。術(shù)后7 d 時，L組患者CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比值顯著低于O組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，可能提示L組患者術(shù)后CD45RA+向CD45RO+的轉(zhuǎn)化受影響較小。見表2。

表2 2組手術(shù)前后CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T細胞的表達變化±s)

3 討 論

直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，目前首選的治療手段是根治性手術(shù)切除，隨著腔鏡技術(shù)的不斷成熟和在臨床多個疾病診治中的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌根治性切除手術(shù)在臨床中得到推廣。在CLASICC試驗[3-4]公布的一項5年長期隨訪研究中顯示，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比在腫瘤學(xué)根治和長期療效方面具有相似的結(jié)果。然而，目前國內(nèi)關(guān)于腹腔鏡手術(shù)對機體免疫抑制的影響的報道尚不統(tǒng)一。部分學(xué)者認為，腹腔鏡手術(shù)中有著較長的氣腹時間及手術(shù)中超聲刀、單雙極電凝等器械的運用，且局部創(chuàng)傷與開腹手術(shù)相當，必然會導(dǎo)致腹腔局部免疫抑制并破壞腹膜間皮的完整性[5-6]。也有研究者[7-8]認為，腹腔鏡手術(shù)有助于減少全身炎癥反應(yīng)，減輕免疫抑制程度，這與本研究結(jié)果相似。

Th1、Th2細胞是由共同的Th0前體細胞發(fā)育形成的，分別通過分泌細胞因子和促進抗體生成，來介導(dǎo)細胞免疫和體液免疫[9]。免疫平衡即Th1/Th2平衡是評價免疫功能的重要指標，直接影響著腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后[10-11]。在直腸癌患者中，Th細胞亞群發(fā)生向Th2的漂移，細胞免疫受到抑制，手術(shù)創(chuàng)傷會進一步加重免疫平衡的漂移程度。研究[1]發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)分化的Th細胞很難再轉(zhuǎn)化為相對的亞型。盡可能地降低手術(shù)的創(chuàng)傷程度，可以有效保護機體的免疫平衡，保存T細胞的功能，對防止腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有著重要意義。本研究，O組患者術(shù)后Th1細胞的表達水平顯著下降，Th2細胞的表達水平顯著升高，提示開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者體內(nèi)的免疫平衡破壞加重，細胞免疫功能受到抑制。同時，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 d，Th1細胞的表達水平最低，這可能與手術(shù)、麻醉等因素有關(guān)。L組術(shù)前和術(shù)后患者的Th1、Th2細胞的表達水平無顯著差異，提示腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，對Th1/Th2平衡的影響較小，能夠盡可能的保護T細胞介導(dǎo)免疫功能，有利于術(shù)后恢復(fù)。

體內(nèi)外多個因素共同決定著Th細胞分化的最終結(jié)局，普遍認為細胞因子是最主要的影響因素[12-13]。CD4+T細胞在淋巴細胞的發(fā)育成熟、功能調(diào)節(jié)及信號傳遞中具有重要意義[14]。包括CD45RO+和CD45RA+2個T細胞亞群。CD45RA+細胞則是未接受抗原刺激的原始T細胞，其表面黏附分子表達低下，缺乏定向移動能力[15]。CD45RO+細胞稱為記憶性 T 細胞，是已經(jīng)抗原刺激而分化的功能細胞，其表面黏附分子表達強，當再次接受抗原刺激時，能夠迅速發(fā)生強烈的免疫反應(yīng)，對免疫表現(xiàn)為輔助功能，并能協(xié)助B細胞分化產(chǎn)生IgG[16-17]。相對的CD45RA+T細胞表現(xiàn)為抑制功能，但在外來抗原刺激下可以轉(zhuǎn)化為前者。因此，CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比例的高低與腫瘤的分期和預(yù)后有著較密切的關(guān)系[15]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者行開腹手術(shù)后CD4+CD45RA+T細胞的表達顯著升高，提示CD45RA+向CD45RO+的轉(zhuǎn)化受到抑制，T細胞的輔助功能受到抑制。而腹腔鏡手術(shù)前后無顯著差異，提示腹腔鏡手術(shù)對機體免疫功能的干擾較小，這與張振亞等[1]的報道一致。

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