脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折療效對比

卓衛(wèi)民

(重慶南桐礦業(yè)公司總院 外一科，重慶，400800)

脛骨平臺骨折是骨科較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折4.48%，主要因外來直接暴力或軸向較大的壓力所致，臨床可見于老年輕微外傷后或中青年高能量損傷后。近年來，隨著中國交通運輸業(yè)以及建筑工程業(yè)的不斷發(fā)展，各種骨折發(fā)病率呈明顯增高趨勢，復雜型脛骨平臺骨折也明顯增多[1]。脛骨平臺骨折可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的粉碎或塌陷，甚至干骺端損傷、脛骨骨干損傷，嚴重者可發(fā)生膝關(guān)節(jié)韌帶或血管神經(jīng)以及半月板的損傷，患者膝關(guān)節(jié)外翻畸形以及膝關(guān)節(jié)運動功能障礙的發(fā)生率較高。由于CT、MRI等影像學診斷技術(shù)的不斷提高，該病診斷已不成問題，其治療手術(shù)無疑是最為快速和有效的方法。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，各種內(nèi)固定術(shù)在該病的應(yīng)用取得了較好效果[2-3]。本文對86例復雜脛骨平臺患者進行回顧性分析，對比脛骨近端解剖鋼板內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院關(guān)節(jié)外科于2011年6月—2014年3月收治的復雜脛骨平臺骨折患者86例，男68例，女18例，年齡19～67歲，平均(42.4±20.7)歲。根據(jù)Schatzker骨折分型標準[4]將所有患者分為Ⅰ型(6例)、Ⅱ型(38例)、Ⅲ型(16例)、Ⅳ型(11例)、Ⅴ型(9例)、Ⅵ型(6例)。右側(cè)脛骨平臺骨折41例，左側(cè)脛骨平臺骨折45例。致傷原因為車禍傷56例，高空墜落傷19例，其他原因致傷11例。閉合性骨折71例，開放性骨折15例。伴有半月板損傷者7例，伴有腓骨近段骨折者9例，伴前交叉韌帶損傷4例，伴內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷3例。傷后就醫(yī)時間4～72 h，平均(46.7±28.7) h。將上述86例患者以數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組43例，2組患者性別、年齡、致傷原因、受傷肢體、骨折類型、是否開放性骨折、合并傷以及傷后就醫(yī)時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

對開放性骨折術(shù)前應(yīng)先予以清創(chuàng)縫合，以防止術(shù)中感染，必要者可給予根骨牽引，并復位部分骨折，糾正下肢力線?；贾Ц?，并給予脫水、消腫藥物治療。完善相關(guān)術(shù)前檢查，全面掌握患者傷情，對全身總體狀況進行評估，除外手術(shù)禁忌，待軟組織腫脹減輕時給予手術(shù)治療。觀察組：采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。于腰硬聯(lián)合麻醉下實施手術(shù)，術(shù)前經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線或CT等影像學檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果選擇手術(shù)切口。對于SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，采用前外側(cè)弧形切口，而對于SchatzkerⅣ型則采用脛骨近段前內(nèi)側(cè)弧形切口，對于Ⅴ、Ⅵ型骨折需經(jīng)內(nèi)外側(cè)雙切口或正中Y型切口入路。術(shù)中由上述切口切開皮膚及皮下軟組織，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血塊及游離骨片，使骨折端充分暴露，探查脛骨平臺塌陷情況以及半月板、韌帶的受傷情況，根據(jù)具體情況進行有效修復，無法修復的半月板則切除。脛骨平臺塌陷、移位的骨塊給予直視下撬撥復位、克氏針固定，必要者(骨皮質(zhì)缺損者)可予以人工骨或自體骨移植將關(guān)節(jié)面進行修復。之后C型臂X線機透視，了解骨折復位情況，滿意后以合適的鎖定鋼板內(nèi)固定，并局部置引流管引流，結(jié)束手術(shù)。對照組： 采用解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)。本組患者麻醉方式、手術(shù)入路以及骨折復位方法、關(guān)節(jié)面修復方法與觀察組相同，骨折復位滿意之后，使用有限接觸加壓鋼板內(nèi)固定，并于半月板下充分暴露膝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)面良好復位后，支撐鋼板對脛骨平臺外側(cè)進行內(nèi)固定。術(shù)中注意保留軟組織，避免術(shù)中操作對局部血運的損傷，完成后局部置管引流，結(jié)束手術(shù)。2組患者術(shù)后均抬高患者，術(shù)后48 h拔除局部引流管，床上主動收縮股四頭肌進行肌肉力量鍛煉，同時使用下肢功能康復儀進行患側(cè)膝關(guān)節(jié)康復鍛煉。均于術(shù)后2～3周無負重、扶拐下地活動，術(shù)后8～12周逐漸負重活動。

1.3 療效評價

詳細記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后骨折愈合時間、完全負重時間，并進行對比分析，所有患者均于術(shù)后進行密切隨訪，于術(shù)后1年時行膝關(guān)節(jié)X線片檢查，了解脛骨平臺內(nèi)翻角(TPA，即前后位X線片脛骨平臺切線與脛骨解剖軸內(nèi)側(cè)的夾角)以及后傾角(PA，側(cè)位X線片脛骨平臺切線與脛骨上段后側(cè)皮質(zhì)切線垂線的夾角)的角度，并進行對比分析。術(shù)后1年時采用美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分標準進行膝關(guān)節(jié)功能評估[5]：差，HSS<59；中，59≤HSS<70；良，70≤HSS≤85；優(yōu)，HSS>85。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%，對比2組患者優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標比較

2組患者術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間以及完全負重時間比較均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 2組患者術(shù)后脛骨平臺相關(guān)角度比較

術(shù)后隨訪1年，2組患者TPA、PA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后脛骨平臺TPA、PA比較

2.3 2組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能HSS評分及恢復情況比較

上述手術(shù)治療后隨訪1年，2組患者膝關(guān)節(jié)HSS功能評分比較無顯著差異(P>0.05)，膝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能HSS評分及恢復情況比較[n(%)]

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后2組患者均無局部皮膚感染、壞死，觀察組出現(xiàn)切口滲出1例，經(jīng)換藥后治愈，對照組骨折延遲愈合1例，螺釘松動1例(未影響骨折愈合)；2組患者隨訪至術(shù)后1年均未出現(xiàn)深部感染、下肢深靜脈血栓形成、骨筋膜室綜合征、骨折不愈合、膝關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%，對照組為4.7%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.3454，P=0.5567)。

3 討 論

脛骨平臺骨折在骨科臨床較為多見，復雜型脛骨平臺骨折指累及整個內(nèi)側(cè)脛骨平臺以及雙側(cè)平臺或同時伴有骨干、干骺端分離的脛骨平臺骨折。該病多因高能量暴力創(chuàng)傷造成，可表現(xiàn)為除骨折端粉碎、關(guān)節(jié)面嵌插之外，還伴有半月板、腘窩血管以及臨近韌帶等軟組織損傷，甚至可合并膝關(guān)節(jié)的脫位等嚴重情況。隨著近年來X線、MRI等影像技術(shù)的不斷發(fā)展，該病診斷不再困難。而該病治療目的為恢復膝關(guān)節(jié)面的解剖復位、穩(wěn)定的內(nèi)固定，同時通過早期功能鍛煉獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能[6]。手術(shù)治療是該病的主要手段，包括多種內(nèi)、外固定手術(shù)方法，因固定器的形態(tài)、設(shè)計原理及使用位置等不同，各種治療方法所獲得的生物力學性能效果也不盡相同，對治療后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復也造成了不同程度的影響。隨著骨折治療理念的更新以及新的固定材料的不斷研發(fā)，各種骨折的外科手術(shù)治療效果也較前有了明顯提高[7-8]。

為探討普通解剖鋼板內(nèi)固定與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在復雜型脛骨平臺骨折患者中的應(yīng)用效果，本文對86例復雜型脛骨平臺骨折患者分別給予鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與普通解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，并進行對比分析。結(jié)果顯示，2組患者術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間以及完全負重時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術(shù)后隨訪1年，2組患者TPA、PA比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 2組患者膝關(guān)節(jié)HSS功能評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，膝關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果表明，2種內(nèi)固定方法對于復雜型脛骨平臺骨折的治療效果、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的修復等方面無明顯差異。對比分析2種手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果顯示，2組患者均未出現(xiàn)嚴重手術(shù)并發(fā)癥，且術(shù)后隨訪1年，各種并發(fā)癥發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。骨折生物學固定的概念強調(diào)，骨折治療中需對骨骼的生物學特性給予高度重視，治療過程中避免破壞骨骼的生長發(fā)育正常生理環(huán)境，需密切注意局部軟組織及骨骼本身的血運，同時固定穩(wěn)定且不對骨骼造成壓力[9]。因此，在內(nèi)固定術(shù)中，復位時需遠離骨折部位以保護局部軟組織，不應(yīng)以犧牲骨折局部血運的來獲取粉碎骨塊的復位，內(nèi)固定物應(yīng)以彈性模量較低、生物兼容性較好且與骨皮質(zhì)接觸面積較小者為宜[10]。鎖定鋼板與普通解剖鋼板均為解剖塑形，但鎖定鋼板螺釘螺紋與鎖定孔螺紋吻合好，可避免術(shù)后螺釘?shù)耐顺?，且鎖定孔方向為預先設(shè)計，角度較為穩(wěn)定，能有效避免骨折復位后的丟失，在骨質(zhì)疏松患者中意義更大；另外，鎖定鋼板將固定螺栓與插入導向手柄連接，能夠較為方便的自肌下隧道插入，鋼板與骨膜間能夠保持2 mm左右距離，固定時對骨膜不造成壓迫，不破壞局部血運，也避免了感染等局部并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。

綜上所述，普通解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)與鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在復雜型脛骨平臺骨折中均能夠?qū)钦燮鸬搅己玫墓潭ê蛷臀唬?jīng)過術(shù)后早期積極功能鍛煉，均可獲得較為理想的膝關(guān)節(jié)功能，且均未見嚴重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、經(jīng)濟條件以及意愿等綜合選擇上述2種手術(shù)方式。

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