不同液體預擴容對顱腦外傷患者圍術期血清腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6水平的影響

張明森，王 斌，孫 陽

(四川省內江市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，四川 內江，641000)

顱腦外傷后患者會出現(xiàn)明顯的炎癥反應，在創(chuàng)傷早期，血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素-6(IL-6)等炎性細胞因子表達水平會顯著升高[1-3]; 同時此類患者需行開顱血腫清除術，術中及術后機體處于應激狀態(tài)下，炎性細胞因子的表達可能進一步升高，加重炎癥反應，因此早期干預可有效減輕炎癥反應，改善預后。研究表明，與復方乳酸鈉(LR)、乳酸林格液等相比，采用羥乙基淀粉(HES)進行預擴容可顯著減輕由淋巴細胞介導的細胞內皮損傷，從而減輕炎癥反應[4]。本研究對顱腦外傷患者分別采用6%羥乙基淀粉和復發(fā)乳酸鈉進行液體預擴容后，觀察其血清TNF-α和IL-6等細胞因子的水平變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2013年6月四川省內江市第二人民醫(yī)院就診的顱腦外傷患者69例，均在傷后6 h內行手術治療。入選患者格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分；排除有嚴重復合傷及近3個月有激素治療史者?；颊唠S機分為觀察組33例，對照組36例。其中觀察組男18例，女15例；年齡24～66歲，平均(45.16±3.24)歲；對照組男20例，女16例；年齡25～65歲，平均(44.25±3.76)歲。2組性別、年齡等一般資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2組均常規(guī)監(jiān)測生命體征，連續(xù)行平均動脈壓(MAP)監(jiān)測和動脈血氣分析。麻醉誘導前對照組輸注20 mL/kg的LR，觀察組輸注10 mL/kg 的6% HES; 麻醉誘導后2組均輸注LR及血液丟失成分，由麻醉醫(yī)師根據(jù)患者血壓、液體平衡和血細胞比容決定輸注血液成分。麻醉方法：芬太尼4～5 μg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg及依托咪酯0.3 mg/kg分別與靜脈注射行麻醉誘導；隨后行氣管插管和機械通氣，控制潮氣量8～10 mL/kg; 麻醉維持以微量泵持續(xù)輸注異丙酚4～6 mg/(kg·h)，間斷吸入七氟醚1%～2%。術中維持MAP在80～110 mmHg。

1.3 觀察指標

分別記錄患者麻醉誘導前(T0)、氣管插管即刻(T1)、手術完畢時(T2)及術后1 d(T3)4個不同時間點時心率(HR)、MAP、動脈血氧分壓p(O2)及二氧化碳分壓p(CO2)變化情況，并與上述4個時間點分別取患者的非輸液側靜脈血2 mL，以酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法(ELISA)測定血清TNF-α和IL-6水平。

2 結 果

2.1 2組不同時間點HR、MAP、p(O2)及p(CO2)比較

2組各指標在T0時比較均無顯著差異(P>0.05)。HR水平變化：觀察組自T1時起，與前一觀測點比較有顯著差異(P<0.01); 對照組自T2起，與前一觀測點比較有顯著差異(P<0.05或P<0.01); 2組間T1～T3時均差異顯著(P<0.05或P<0.01)。MAP水平變化：觀察組自T1起，與前一時間點比較顯著下降(P<0.01); 對照組T1時上升(P<0.05)，T2起顯著下降(P<0.01); 2組間在T1～T3均差異顯著(P<0.01)。p(O2)水平：觀察組自T1起與前一時間點比較，增加顯著(P<0.01); 對照組自T2起增加顯著(P<0.01); 組間比較，只有T3時存在顯著差異(P<0.05)。p(CO2)水平: 2組各時間變化均無顯著差異，組間比較亦無顯著差異(P>0.05)。具體指標變化見表1。

表1 2組不同時間點HR、MAP、p(O2)及p(CO2)比較±s)

2.2 2組不同時間點血清TNF-α和IL-6水平比較

T0時2組血清TNF-α和IL-6水平比較無顯著差異(P>0.05); 與前一時間點觀測值比較，自T1起均顯著上升(P<0.01)，至T3時顯著下降(P<0.05或P<0.01); 組間比較，觀察組在T1～T3時間點均顯著低于對照組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組不同時間點血清TNF-α和IL-6水平比較±s) ng/mL

3 討 論

研究[5]表明，顱腦外傷后患者機體出現(xiàn)明顯的炎癥反應，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)的小膠質細胞和星形膠質細胞等可誘導產(chǎn)生大量IL-6，而TNF-α作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與炎癥反應和免疫應答的重要介質，其分泌也會大量增加，從而導致外周血中TNF-α、IL-6等炎性細胞因子水平顯著升高，從而介導局部和全身炎癥反應，參與腦組織繼發(fā)性損傷。同時，在腦缺血再灌注時，大量氧自由基激活核因子-kB，而后者可誘導炎性介質表達，導致炎性細胞因子的表達進一步上調。此外，TNF-α和IL-6均是手術創(chuàng)傷后機體應激狀態(tài)下微循環(huán)中的主要細胞因子，隨著手術進程其表達水平會顯著上升[6]。因此，對顱腦外傷患者進行早期干預，降低其血清炎性細胞因子表達水平，減輕炎癥反應，有助于維持機體免疫機能平衡，減輕繼發(fā)性腦損傷，改善預后。

盡管對于顱腦外傷患者在圍術期進行液體治療依然存在爭議，但大多數(shù)學者認同在麻醉誘導期輸注膠體液進行預擴容，可補充血容量，改善微循環(huán)，預防誘導期低血壓，維持血流動力學的穩(wěn)定，增加腦灌注，保護腦組織。此外，大多數(shù)血腦屏障損傷發(fā)生于顱腦外傷后2 d，這也為早期容量復蘇提供了依據(jù)。運用6% HES可下調E-選擇素和細胞間黏附分子-1的表達，從而減輕由淋巴細胞介導的細胞內皮損傷，具有在血管內停留時間較長、擴容效果好、可維持患者圍術期血流動力學穩(wěn)定等優(yōu)勢，逐漸成為臨床常用的膠體液[7-9]。動物實驗[10]表明，采用6%HES對犬進行預擴容后，犬的顱內壓無顯著變化，提示HES具有防止毛細血管滲漏及抗炎的作用。王寧等[11]研究表明，對腦膜瘤手術切除患者使用6%HES進行預擴容，患者的PaO2較對照組顯著升高。

本研究中，觀察組患者HR、MAP改善時間早于對照組，揭示6% HES可更好地維持患者在手術進程中的生命體征平穩(wěn)；觀察組PaO2上升時間也較對照組早，提示能通過增加患者的攝氧率和心輸出量來保證氧代謝，可避免手術時異體血的輸注。本研究2組患者的血清TNF-α和IL-6水平在手術進程中均呈現(xiàn)顯著上升，表明手術創(chuàng)傷加重了機體的嚴重反應，至術后1 d才有所減輕，且觀察組的表達水平顯著低于對照組，表明與LR相比，6% HES可有效降低血清炎性細胞因子的表達水平，減輕炎癥反應，改善預后。

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