急性腦梗死合并2型糖尿病患者超早期rt-PA靜脈溶栓的效果分析

于海龍，李 軍，徐 耀，吳 健，石金鈴，俞 龍

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州，225001)

2型糖尿病是急性腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素。有研究[1]顯示，急性腦梗死合并2型糖尿病患者預(yù)后差，具有腦梗死高復(fù)發(fā)率。這主要與2型糖尿病導(dǎo)致血管內(nèi)病變及人體脂代謝紊亂有關(guān)，上述病理過程是大動脈粥樣斑塊形成的重要危險因素[2]?，F(xiàn)行的腦梗死超早期靜脈溶栓指南對符合時間窗患者的血糖有嚴格規(guī)定，這是由于過高的血糖會加大rt-PA靜脈溶栓風險，影響預(yù)后。目前,國內(nèi)關(guān)于急性腦梗死合并2型糖尿病rt-PA靜脈溶栓療效的研究較少且結(jié)論不一。本研究通過回顧江蘇省蘇北人民醫(yī)院急性腦梗死合并2型糖尿病患者的臨床資料，探討使用rt-PA靜脈溶栓治療與單純綜合治療患者的臨床預(yù)后差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2014年1月入住蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性腦梗死合并2型糖尿病患者共70例，男40例，女30例，所有病例均符合1995年第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的腦梗死診斷標準，上述患者均在發(fā)病4.5 h內(nèi)入院，且符合rt-PA靜脈溶栓標準，根據(jù)患者及家屬意愿，進行相應(yīng)的治療措施，將患者分為靜脈溶栓組(31例，男18例，女13例)及單純治療組(39例，男22例，女17例)，年齡為42～79歲，平均63.8歲，2組基線特征(初始NIHSS評分、年齡、性別、既往史)無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

患者入院后，靜脈溶栓組予以rt-PA靜脈溶栓(0.9 mg/kg，最大90 mg)，單純治療組予以抗血小板聚集、他汀類穩(wěn)定斑塊、中成藥活血等傳統(tǒng)治療。靜脈溶栓組在溶栓后24 h復(fù)查頭顱CT后予以單純治療組同樣的治療方案，如出現(xiàn)顱內(nèi)滲血及癥狀性顱內(nèi)出血予以中性治療。

分別于治療前，治療后24 h、7 d對患者進行NIHSS評分，在治療前及治療后90 d對患者進行隨訪通過Barthel指數(shù)評定生活質(zhì)量，通過90 d的MRS評分評定患者預(yù)后是否良好(MRS 0～1分)，觀察各類出血性事件發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料比較使用t檢驗，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

靜脈溶栓組與單純治療組相比，在治療后1 d的NIHSS評分有顯著差異(P<0.05)，經(jīng)靜脈溶栓治療后療效優(yōu)于單純綜合治療;但在治療后7 d的NIHSS評分無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后NIHSS評分比較

與治療前相比，2組患者Barthel指數(shù)均顯著改善(P<0.05)，靜脈溶栓組改善程度優(yōu)于單純治療組(P<0.05)，見表2。與單純治療組相比，靜脈溶栓組的預(yù)后良好程度(MRS評分0～1)優(yōu)于單純治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。靜脈溶栓組出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血2例，顱內(nèi)滲血2例，其他出血并發(fā)癥 4例。單純治療組癥狀性顱內(nèi)出血1例，顱內(nèi)滲血1例，其他出血并發(fā)癥1例。靜脈溶栓組出血性事件發(fā)生較單純治療組有顯著差異(P<0.05)，其中癥狀性顱內(nèi)出血事件的發(fā)生2組有顯著差異(P>0.05)，見表3。

表2 2組患者治療90 d后Barthel指數(shù)及MRS評分比較

表3 2組患者治療90 d后MRS評分及安全性比較

3 討 論

已有的臨床及流行病學研究[3-5]顯示糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，其相關(guān)病理機制為:一方面是糖尿病患者血管內(nèi)皮細胞較易出現(xiàn)功能和結(jié)構(gòu)損傷；另一方面是高糖狀態(tài)下出現(xiàn)的脂質(zhì)代謝紊亂，上述原因均會增加血管內(nèi)血栓形成的概率，增加腦梗死的發(fā)生。rt-PA溶栓治療是目前處于時間窗內(nèi)(<4.5 h)急性腦梗死的最有效治療方法，通過融通閉塞血管，恢復(fù)腦梗死區(qū)域血流供應(yīng)，有效挽救了缺血半暗帶神經(jīng)細胞，使神經(jīng)功能得到迅速恢復(fù)[6]。目前很多國家的腦梗死治療指南均推薦這一治療方式，近年來在國內(nèi)的綜合性醫(yī)院均得以廣泛的運用[7]。

現(xiàn)今對于2型糖尿病合并腦梗死患者的靜脈溶栓治療，很多臨床醫(yī)生仍有疑慮，就國內(nèi)現(xiàn)行的急性腦卒中診治指南，糖尿病并不是rt-PA靜脈溶栓的禁忌證，但也對患者的血糖提出了明確要求。Yong等[8]研究表明持續(xù)高血糖可能提示溶栓患者的預(yù)后不良，但尚無確切的證據(jù)證明糖尿病與rt-PA靜脈溶栓所致預(yù)后不良有明確的關(guān)系。同時由于糖尿病患者血管內(nèi)皮受損及血管狀況差，很多臨床醫(yī)生認為該類患者溶栓后出血及再閉塞的風險大，獲益小，以致很多符合溶栓指征的患者失去最佳治療的時機。本研究從早期預(yù)后和晚期預(yù)后兩個方面探討急性腦梗死合并2型糖尿病患者使用rt-PA靜脈溶栓和傳統(tǒng)單純治療的預(yù)后相關(guān)性。

本研究表明，與單純治療組相比，rt-PA靜脈溶栓組24 h后NIHSS評分顯著降低(P<0.05)，提示靜脈溶栓治療在早期可以更有效的改善神經(jīng)功能缺損。羅云等[9]研究表明，2型糖尿病患者可以導(dǎo)致血管粥樣硬化發(fā)生，同時與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。這也就意味著，腦梗死合并2型糖尿病患者由于血管內(nèi)多發(fā)斑塊及狹窄，容易出現(xiàn)腦梗死進展。Zsuga等[10]研究發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的腦梗死患者較其他腦梗死患者再梗死發(fā)生的概率明顯增高。本研究發(fā)現(xiàn)，rt-PA靜脈溶栓組與單純治療組在腦梗死后7 d的NIHSS評分無顯著差異(P>0.05)，作者分析這可能與2型糖尿病患者血管狀況差更容易出現(xiàn)溶栓后血管再閉塞，導(dǎo)致神經(jīng)功能繼發(fā)性缺損有關(guān)。

已有的研究[11]表明rt-PA靜脈溶栓不僅能改善腦梗死早期神經(jīng)功能缺損，同時能改善患者遠期生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純治療組相比靜脈溶栓組90 d的Barthal指數(shù)有顯著差異(P<0.05)，提示rt-PA靜脈溶栓組患者的生活能力較單純治療組提高明顯。同時靜脈溶栓組MRS評分顯示預(yù)后良好(0～1分)的比例高于單純治療組(P<0.05)。本研究結(jié)果提示，急性腦梗死合并2型糖尿病患者在時間窗內(nèi)行rt-PA靜脈溶栓較單純治療組更能改善患者的晚期預(yù)后。但由于樣本量較小需要進一步的大型臨床樣本來證實。

rt-PA靜脈溶栓最大的風險是顱內(nèi)出血，以往的研究表明，rt-PA靜脈溶栓所至的腦出血大多為無癥狀腦出血。雖然中國現(xiàn)行指南規(guī)定rt-PA靜脈溶栓時必須嚴格控制血糖，但尚無明確的證據(jù)提示2型糖尿病是靜脈溶栓后腦梗死出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素。黃淵智等[12]研究表明，2型糖尿病并不是腦梗死出血性并發(fā)癥的獨立危險因素。本研究顯示，雖然rt-PA靜脈溶栓組出血性事件的發(fā)生較單純治療組增高(P<0.05)，但癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生無顯著差異(P>0.05)。從顱內(nèi)癥狀性出血發(fā)生情況來看，急性腦梗死合并2型糖尿病患者的rt-PA靜脈溶栓治療是安全的。

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