我國公立三甲醫(yī)院績效考核體系的研究

金敏力，何賢慧

(沈陽理工大學(xué)，遼寧沈陽110159)

自2009年我國開始實(shí)施醫(yī)療改革以來，至今已有4個年頭。績效考核作為公立醫(yī)院改革的一大重點(diǎn)和難點(diǎn)，受到政府和醫(yī)院的高度重視，國家、各省市以及醫(yī)院自身都在積極進(jìn)行績效考核體系的變革以適應(yīng)我國當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境提出的要求［1］。公立三甲醫(yī)院作為聚集國內(nèi)(除特級醫(yī)院外)最高醫(yī)療水平的醫(yī)院，各省市首當(dāng)其沖地將其作為績效考核體系改革的試點(diǎn)醫(yī)院。但由于一方面已有的關(guān)于公立三甲醫(yī)院績效考核體系的理論研究較少，可借鑒的經(jīng)驗(yàn)成果不多，國內(nèi)各公立三甲醫(yī)院自身的績效考核體系也良莠不齊，通用的績效考核體系的構(gòu)建仍處于摸索階段;另一方面，現(xiàn)有的專門針對公立三甲醫(yī)院績效考核體系的理論研究大都只對考核體系中的某一部分進(jìn)行研究或者僅專門針對某幾個醫(yī)院進(jìn)行研究，系統(tǒng)性和通用性較差，而部分較為全面的研究所提供的考核方法很難在現(xiàn)實(shí)醫(yī)院中進(jìn)行應(yīng)用，實(shí)用性不強(qiáng)。因此，目前國內(nèi)尚未形成一套通用、實(shí)用性強(qiáng)、適合推廣的績效考核體系。尤其從衛(wèi)生行政管理部門的角度，同時要對多家不同類型的醫(yī)院進(jìn)行績效考核，既要兼顧公平也要考慮到各家醫(yī)院的特點(diǎn)，保證通用性是基本要求;隨著越來越多的公立醫(yī)院開始引入專業(yè)的醫(yī)院資源計劃(HRP)進(jìn)行醫(yī)院管理這一未來趨勢，為配合先進(jìn)績效管理軟件的順利運(yùn)作，確保實(shí)用是核心準(zhǔn)則;由于公立三甲醫(yī)院在我國有著及其特殊和重要的地位，以其為代表作為績效考核研究的對象十分有利于后期在不同級別醫(yī)院間的推廣實(shí)施，保證易于推廣是最終目標(biāo)。

鑒于此，本文以公立三甲醫(yī)院為研究對象，針對當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)存在的主要問題，采用定量與定性、主觀與客觀相結(jié)合的方法，科學(xué)合理地完成考核指標(biāo)集的構(gòu)建、權(quán)重的確定、績效的評價，整個績效考核體系的構(gòu)建過程，為衛(wèi)生行政管理部門和公立三甲醫(yī)院自身績效考核體系的設(shè)計提供參考。既有利于豐富我國公立三甲醫(yī)院績效考核體系的相關(guān)研究內(nèi)容，幫助衛(wèi)生行政管理部門公正合理地評價公立三甲醫(yī)院的績效，加強(qiáng)對公立三甲醫(yī)院的監(jiān)管;也有利于提高公立三甲醫(yī)院合理制定績效考核體系的意識，增強(qiáng)醫(yī)院競爭力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，促進(jìn)我國公立三甲醫(yī)院更快更好地進(jìn)行績效考核體系的改革。

1 我國公立三甲醫(yī)院績效考核體系建立的依據(jù)和原則

我國公立三甲醫(yī)院績效考核體系建立的依據(jù)是:(1)依據(jù)當(dāng)前國家相關(guān)政策、法律以及衛(wèi)生行政部門的要求作為績效考核體系的戰(zhàn)略目標(biāo)，以平衡計分卡法、KPI法、目標(biāo)管理法和利益相關(guān)者模型為考核體系構(gòu)建的理論基礎(chǔ)。(2)以《醫(yī)院管理評價指南(2008年版)》和《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》為核心標(biāo)準(zhǔn)，通過查閱近十年的相關(guān)研究文獻(xiàn)和近七年的衛(wèi)生統(tǒng)計年報報表，結(jié)合實(shí)地調(diào)查法收集國內(nèi)76所公立三甲醫(yī)院績效考核的相關(guān)數(shù)據(jù)和資料，并進(jìn)行匯總和歸納。(3)結(jié)合當(dāng)前我國績效考核體系存在的主要問題和我國醫(yī)療患者普遍關(guān)注的問題進(jìn)行績效考核體系的構(gòu)建，以期通過新構(gòu)建的績效考核體系能有效地改善我國醫(yī)療服務(wù)存在的主要問題。

我國公立三甲醫(yī)院績效考核體系建立的原則:

(1)以國內(nèi)當(dāng)前公立醫(yī)院績效考核體系的政策要求為戰(zhàn)略目標(biāo)，緊扣相關(guān)政策要求，以社會效益為統(tǒng)籌目標(biāo)，關(guān)注基本醫(yī)療服務(wù)的考核，體現(xiàn)公立三甲醫(yī)院的社會公益性，同時兼顧醫(yī)院的科研能力和財務(wù)運(yùn)行能力;

(2)考核指標(biāo)要全面科學(xué)地覆蓋醫(yī)院各個層級人員和各個科室，有重點(diǎn)地全面反映醫(yī)院整體發(fā)展現(xiàn)狀;

(3)滿足政府監(jiān)管需求，指標(biāo)設(shè)計、權(quán)重確定的方法、評價的方法要可比并且靈活，既有利于不同醫(yī)院之間的橫向比較，也有利于醫(yī)院自身不同年份的比較;

(4)設(shè)計的績效考核體系要建立在充分調(diào)研和統(tǒng)計的基礎(chǔ)上，定量分析的同時注重與定性分析的結(jié)合，使理論與現(xiàn)實(shí)相結(jié)合，保證考核體系科學(xué)、可行、易于實(shí)施。

2 我國公立三甲醫(yī)院績效考核體系的建立

2.1 我國公立三甲醫(yī)院績效考核指標(biāo)集的建立

2.1.1 指標(biāo)初期整理

對初期收集的國內(nèi)76所公立三甲醫(yī)院考核指標(biāo)進(jìn)行歸納整理，在充分借鑒權(quán)威學(xué)者前期的研究成果、并結(jié)合三甲醫(yī)院的規(guī)模和特點(diǎn)的條件下，刪除明顯不需要考核的、使用頻率較低的、專家認(rèn)為不常用的、叫法不完全一致但實(shí)質(zhì)考核內(nèi)容是一樣的重復(fù)指標(biāo)。

2.1.2 設(shè)定指標(biāo)篩選的方向

平衡計分卡理論將醫(yī)院績效分成內(nèi)部流程維度、財務(wù)維度、患者維度和學(xué)習(xí)與成長維度這四個維度進(jìn)行考核，為指標(biāo)的篩選提供清晰的篩選方向。所以在進(jìn)行指標(biāo)體系的構(gòu)建時，必須圍繞平衡計分卡四個維度的內(nèi)涵進(jìn)行指標(biāo)的定性篩選，并且一定要綜合考慮四個維度的相互影響，指標(biāo)之間既要相互獨(dú)立，又要相互聯(lián)系，成體系地綜合考核整個醫(yī)院的績效狀況。

2.1.3 關(guān)聯(lián)分析和差異分析對指標(biāo)的篩選

關(guān)聯(lián)分析主要是通過偏相關(guān)分析來刪除信息重復(fù)的指標(biāo)。這既保證了篩選出的指標(biāo)在同類指標(biāo)中對評價結(jié)果影響最大，又避免了同一類指標(biāo)的信息重復(fù)，有利于指標(biāo)的簡化。

變異分析的目的是通過對變異系數(shù)的分析保留分辨能力大的指標(biāo)。這既濃縮了考核指標(biāo)，又保留了分辨能力大的指標(biāo)，確保篩選出的指標(biāo)代表性強(qiáng)，達(dá)到精簡考核指標(biāo)的目的。

2.1.4 定量篩選后的定性處理

定量分析主要是根據(jù)指標(biāo)數(shù)據(jù)的差異來確定指標(biāo)的舍取，單一的定量分析往往導(dǎo)致樣本期間數(shù)據(jù)差異小的指標(biāo)被刪除的不合理現(xiàn)象，因此定量分析僅僅是工具。在定量的基礎(chǔ)上通過理性的定性分析，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)存在的主要問題，補(bǔ)充權(quán)威觀點(diǎn)的高頻指標(biāo)是相當(dāng)重要的。

2.2 我國公立三甲醫(yī)院績效考核權(quán)重的確定

四個維度的層面采用專家討論法和層次分析法進(jìn)行主觀賦權(quán)。有利于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院自身有針對性地根據(jù)國家醫(yī)療政策的發(fā)展需要，可以靈活合理地對各維度所占的權(quán)重進(jìn)行調(diào)整，也可以保證設(shè)計的權(quán)重更符合當(dāng)下醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際需求，利于在實(shí)際中的推廣和應(yīng)用。

各維度內(nèi)具體指標(biāo)的權(quán)重采用熵權(quán)法進(jìn)行客觀賦權(quán)。熵權(quán)法主要利用數(shù)據(jù)本身反映的信息無序化效用值來計算權(quán)重，計算出的權(quán)重值完全依賴于數(shù)據(jù)本身。這樣不僅有利于確保權(quán)重計算的客觀性，使評價結(jié)果更具科學(xué)性，而且會使權(quán)重的結(jié)果因樣本數(shù)據(jù)的不同而發(fā)生變化，靈敏度高，便于反映數(shù)據(jù)的變動情況帶來的影響?？紤]到公立三甲醫(yī)院之間由于特色不同而存在的差異性，使用熵權(quán)法對考核醫(yī)院分別賦權(quán)可以很好地保留各醫(yī)院的特色，實(shí)現(xiàn)公平考核。除此之外，熵權(quán)法相對于其他客觀賦權(quán)法原理簡單，操作簡便，不需要學(xué)習(xí)專門的軟件進(jìn)行運(yùn)算，直接通過Excel就可以運(yùn)算出來，便于在醫(yī)務(wù)工作者中的推廣，符合實(shí)際的需要。

2.3 我國公立三甲醫(yī)院績效考核評價的方法

先使用加權(quán)TOPSIS法進(jìn)行醫(yī)院績效考核的綜合評價，再使用目標(biāo)參照法、比較法、區(qū)間法、加分發(fā)、減分法進(jìn)行醫(yī)院績效考核的細(xì)致評價，綜合兩者的評價結(jié)果確定最終的評價結(jié)果。TOPSIS綜合評價法依賴數(shù)據(jù)本身，結(jié)果真實(shí)客觀，并且操作簡單，亦可通過EXCEL軟件實(shí)現(xiàn)。目標(biāo)參照法、比較法、區(qū)間法、加分發(fā)和減分法這5種KPI評分方法，可以涵蓋所有類型的考核指標(biāo)，不同指標(biāo)采用不同的方法，考核細(xì)致，當(dāng)前專業(yè)的績效考核軟件均采用KPI評分方法計算考核結(jié)果，通過績效考核軟件可以輕松得到結(jié)果。

3 實(shí)證分析

3.1 考核指標(biāo)集的構(gòu)建

利用EXCEL對收集的76所公立三甲醫(yī)院的績效考核指標(biāo)集進(jìn)行匯總和歸納，總共得到571個指標(biāo)，經(jīng)過初期整理最終得到206個指標(biāo)。根據(jù)定性分析將前期整理得到的206個指標(biāo)按四個維度進(jìn)行劃分，內(nèi)部流程維度72個指標(biāo)，財務(wù)維度51個指標(biāo)，患者維度30個指標(biāo)，學(xué)習(xí)與成長維度53個指標(biāo)。為保證指標(biāo)數(shù)據(jù)的可得性和完整性，選取16家公立三甲醫(yī)院2009～2010年的數(shù)據(jù)，用EXCEL整理出這206個指標(biāo)相應(yīng)的數(shù)值，并導(dǎo)入SPSS軟件中，完成206個指標(biāo)相關(guān)系數(shù)的計算，若兩個指標(biāo)之間的偏相關(guān)系數(shù)大于90%，則說明兩個指標(biāo)的信息相近，則只保留一個指標(biāo)即可。通過偏相關(guān)分析將206個考核指標(biāo)精簡為71個。這71個指標(biāo)中包括一些相關(guān)系數(shù)隨不同控制變量大幅度變化的指標(biāo)。通過SPSS求出這71個指標(biāo)的變異系數(shù)和變異系數(shù)的平均值，結(jié)合定性分析和專家意見，有選擇性地剔除小于平均變異系數(shù)的指標(biāo)，最終確定了40個考核指標(biāo)，見表1。這40個指標(biāo)構(gòu)成我國公立三甲醫(yī)院績效考核指標(biāo)集，其中內(nèi)部流程維度有14個，財務(wù)維度有10個，患者維度有6個，學(xué)習(xí)與成長維度有10個。

表1 我國公立三甲醫(yī)院績效考核指標(biāo)集

3.2 模型驗(yàn)證

根據(jù)因子分析的思想，利用數(shù)據(jù)的方差和表示指標(biāo)信息含量的思路，建立指標(biāo)構(gòu)建合理性的判定標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)S為指標(biāo)數(shù)據(jù)的協(xié)方差矩陣，trS為協(xié)方差矩陣的跡，表示協(xié)方差矩陣的主對角線上各指標(biāo)方差之和，則信息貢獻(xiàn)率為In=trSn/trSh，n為最終確定的指標(biāo)的個數(shù)，h為篩選前指標(biāo)的個數(shù)。本文初始篩選合格的指標(biāo)有206個，最終確定的指標(biāo)為40個，占初始指標(biāo)的19.42%，根據(jù)“二八原理”，本文規(guī)定20%的指標(biāo)可以反映80%的信息，則說明構(gòu)建指標(biāo)合理。根據(jù)公式In=trSn/trSh=708.912/810.92=0.874208＞80%，即從海選指標(biāo)中篩選出19.42%(40/206)的指標(biāo)近似反映了87.42%的原始信息，證明了建立的指標(biāo)體系的合理性。

3.3 權(quán)重的確定和績效考評的結(jié)果

以國內(nèi)某大型三甲綜合醫(yī)院為例，選取該醫(yī)院2007～2012年6年數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析。采用層次分析法得出績效考核指標(biāo)集四個維度的權(quán)重，其中內(nèi)部流程緯度40%，財務(wù)緯度30%，患者緯度15%，學(xué)習(xí)與成長緯度15%。以該醫(yī)院6年的數(shù)據(jù)作為樣本，在EXCEL軟件中使用熵權(quán)法計算出該醫(yī)院每個指標(biāo)的權(quán)重，借助該權(quán)重使用TOPSIS法得出該醫(yī)院績效考核的評價結(jié)果。

將TOPSIS得出的績效考核評價結(jié)果和KPI評分法得出的評價結(jié)果進(jìn)行比較，兩者的結(jié)果保持一致，該醫(yī)院2012年績效考核排在第一位，2009年績效排在第二位，其次是2011年、2010年、2008年和2007年，這與該醫(yī)院實(shí)際發(fā)展的狀況相符合。該醫(yī)院2009年開始進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施的改造和建設(shè)，大量引進(jìn)人才，極大地改善了就醫(yī)環(huán)境和科研工作。門診量得到了極大的提升，2010年響應(yīng)國家醫(yī)改政策，醫(yī)院全面引進(jìn)HRP系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理數(shù)字化。但由于醫(yī)院規(guī)模較大，醫(yī)院人員對相關(guān)軟件的認(rèn)識并不充分，HRP項(xiàng)目初引入時期遇到了許多困難，同時各模塊軟件仍處于不斷調(diào)試中，還不穩(wěn)定，直到2011年下半年系統(tǒng)才正式運(yùn)行。HRP系統(tǒng)帶來的效果十分顯著，2012年該醫(yī)院工作效率等各方面有了明顯的提升。

4 結(jié)論

本研究充分結(jié)合我國公立三甲醫(yī)院當(dāng)前的實(shí)際發(fā)展?fàn)顩r和趨勢，選取靈活、易推廣、可調(diào)節(jié)的統(tǒng)計方法，為我國公立三甲醫(yī)院設(shè)計一套科學(xué)、實(shí)用、易于推廣的績效考核體系。為保證績效考核體系的普遍適用性和實(shí)用性，本文提出先建立統(tǒng)一的績效考核指標(biāo)集，在宏觀上根據(jù)政策導(dǎo)向和當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境的發(fā)展?fàn)顩r確定一級指標(biāo)的權(quán)重，再根據(jù)每個考核醫(yī)院的原始數(shù)據(jù)利用熵權(quán)法計算出權(quán)重值，依賴原始數(shù)據(jù)的應(yīng)用既可以保證考核的公平性又可以保留各醫(yī)院自身的特色。將綜合評價和具體評分方法相結(jié)合既可以了解醫(yī)院間總體的績效狀況也可以清楚地找出每個醫(yī)院存在的不足，充分發(fā)揮績效考核體系的作用。本文建立的考核指標(biāo)不僅適用于政府對醫(yī)院績效考核工作的監(jiān)督，也適用于醫(yī)院自身績效的對比，構(gòu)建的思路和方法可以為衛(wèi)生行政部門和三甲醫(yī)院自身績效考核體系的設(shè)計提供參考。

本次研究指標(biāo)集選取的范圍來源于學(xué)者們前期的研究成果和醫(yī)院實(shí)際績效考核中使用的指標(biāo)集，指標(biāo)的先進(jìn)性還有待進(jìn)一步研究。隨著我國醫(yī)療環(huán)境和管理技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，如APACHEII評分系統(tǒng)的使用逐漸普及，DRGs逐漸代替單病種付費(fèi)等等，這些先進(jìn)性的發(fā)展都會導(dǎo)致績效考核指標(biāo)集的更新替換。

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