不同術(shù)式子宮切除對泌尿系影響的研究

李俐輝，米梅艷，張紅娟，李 潔，張素娥(河北省石家莊市第四醫(yī)院婦科,河北 石家莊 050011)

·論著·

不同術(shù)式子宮切除對泌尿系影響的研究

李俐輝，米梅艷，張紅娟，李 潔，張素娥
(河北省石家莊市第四醫(yī)院婦科,河北 石家莊 050011)

目的探討不同術(shù)式子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值，為臨床選擇提供恰當?shù)男g(shù)式。方法將60例子宮切除患者分為對照組(傳統(tǒng)子宮切除組)和研究組(三角形子宮次全切除組)各30例，分別對2組術(shù)后5d、術(shù)后1個月下尿路自覺癥狀以及2組術(shù)前、術(shù)后1個月膀胱壁厚度、膀胱頸位置改變進行比較。結(jié)果術(shù)后5d，對照組出現(xiàn)下尿路自覺癥狀者明顯多于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；術(shù)后1個月2組異常例數(shù)均有明顯下降，但差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術(shù)前、術(shù)后1個月膀胱壁厚度未發(fā)生明顯變化，膀胱頸位置未發(fā)生明顯位移，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論三角形子宮切除術(shù)對泌尿系的影響明顯小于傳統(tǒng)子宮全切術(shù)。

子宮切除術(shù)；下尿路癥狀；對比研究

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.028

近年來我國婦女由于子宮肌瘤、腺肌瘤、功能性子宮出血等良性病變而行手術(shù)者呈上升趨勢，而子宮切除術(shù)是治療子宮疾病最常用的手術(shù)方式，本著“最大限度去除腫瘤，最大限度保留器官功能”[1]原則，我院采用三角形子宮切除術(shù)最大限度保留器官功能，并與傳統(tǒng)子宮切除術(shù)對泌尿系統(tǒng)的影響進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年5月—2013年6月在石家莊市第四醫(yī)院婦科因子宮良性病變住院行手術(shù)治療患者60例分為2組。研究組30例，行三角形子宮次全切除術(shù)，其中子宮肌瘤20例，子宮腺肌瘤10例。對照組30例，行傳統(tǒng)子宮全切除術(shù)，其中子宮肌瘤18例，子宮腺肌瘤12例。均保留雙側(cè)附件。2組年齡、孕產(chǎn)次、子宮大小、體質(zhì)量指數(shù)、病種、職業(yè)一般情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準：①年齡35～46歲(中位年齡42歲)，無下腹部手術(shù)史；②子宮良性病變；③宮頸薄層液基細胞學檢查排除宮頸病變；④陰道不規(guī)則流血者，內(nèi)膜病理檢查為良性病變；⑤無潮熱、出汗等低雌激素癥狀，1年內(nèi)未服用激素類藥物，排除內(nèi)分泌及代謝疾?。虎逕o煙酒嗜好，體質(zhì)量在正常范圍；⑦婦科及超聲檢查排除卵巢病變；⑧無泌尿系統(tǒng)癥狀，無泌尿系統(tǒng)手術(shù)和外傷史，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均正常；⑨無陰道壁膨出、子宮脫垂和膀胱壁膨出史；⑩肝、腎功能正常，腎臟B超檢查無異常。

1.3 方法：術(shù)前準備及麻醉方法2組相同。

1.3.1 研究組：①開腹，一般采取下腹縱切口，長4～8cm(依子宮大小而異)，常規(guī)開腹；②探查，詳細探查盆腹腔各臟器的情況，排除卵巢病變；③挽出子宮，于宮底部距兩側(cè)角部0.5～0.8cm處楔形切除宮體，保留兩側(cè)漿肌層至子宮峽部，小8字縫合兩側(cè)漿肌層斷端；④縫合子宮峽部殘端，將保留的兩側(cè)漿肌層殘端覆蓋于子宮峽部殘端上，形成新的實性宮體；⑤檢查無誤后，“小宮體”表面噴灑粘連阻隔劑，常規(guī)關(guān)腹。

1.3.2 對照組：參見傳統(tǒng)子宮切除術(shù)，切斷雙側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，下推膀胱，切斷子宮動靜脈、子宮主骶韌帶等。

1.3.3 膀胱壁厚度和膀胱頸位置的測定：使用GE公司Voluson730Pro超聲診斷儀，配腔內(nèi)陰道探頭(5～9MHz)。經(jīng)會陰前庭B超測量膀胱壁厚度和膀胱頸位置。患者取仰臥膀胱截石位，充分暴露會陰部。經(jīng)會陰前庭B超于靜止期膀胱充盈200mL時測量膀胱壁厚度和膀胱頸位置。操作時探頭前端外覆避孕套,以中性消毒耦合劑涂其表面，置探頭于陰道外口與尿道外口之間探測,取探頭手柄軸線與人體縱軸線平行,以清楚顯示膀膚近端尿道為準,會陰部相當于探頭所置處，即聲像圖表面中點，通過測量會陰部到膀胱頸的距離以確定膀胱頸位置。測量膀胱壁厚度時測量線垂直于膀胱黏膜(膀胱壁由低回聲的逼尿肌層以及兩側(cè)高回聲的黏膜、黏膜下及漿膜下組織組成)。為增加測量的準確性，分別測量3次后取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1 2術(shù)式術(shù)后下尿路自覺癥狀比較：子宮切除術(shù)后患者常見的下尿路自覺癥狀表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、尿不盡感、排尿等待等。術(shù)后5d，對照組出現(xiàn)下尿路自覺癥狀者明顯多于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術(shù)后1個月2組異常例數(shù)均有明顯下降，但2組差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2種術(shù)式術(shù)前術(shù)后膀胱壁厚度及膀胱頸位置比較：2組術(shù)前、術(shù)后1個月膀胱壁厚度未發(fā)生明顯變化，膀胱頸位置未發(fā)現(xiàn)明顯移動，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2種術(shù)式術(shù)后下尿路自覺癥狀比較 (n=30，例數(shù)，%)

*P<0.05與術(shù)后5d比較(χ2檢驗)

組別膀胱壁厚度術(shù)前術(shù)后1個月膀胱頸位置術(shù)前術(shù)后1個月研究組3．221±1．0123．326±0．93035．002±5．01135．234±4．941對照組3．331±0．8203．537±1．02034．918±5．22035．309±3．030t6．3325．9535．5446．401P0．0780．0990．1020．085

3 討 論

女性盆底組織的整體性：整體醫(yī)學[2]將醫(yī)學看成一個有機整體，從整體上來認識醫(yī)學的性質(zhì)、對象和目的；整體醫(yī)學中盆底是一個平衡的、相互關(guān)聯(lián)的的有機整體，而并非是肌肉、結(jié)締組織、神經(jīng)各部分的簡單疊加；整體醫(yī)學是正在興起的一種醫(yī)學體系。

傳統(tǒng)的子宮全切除術(shù)會損傷盆底神經(jīng)叢[3]。在正常情況下，交感神經(jīng)使膀胱逼尿肌舒張，尿道括約肌收縮，儲存尿液；副交感神經(jīng)使膀胱逼尿肌收縮，尿道括約肌舒張，排尿。

本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后5d、術(shù)后1個月下尿路自覺癥狀明顯多于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或<0.01)。究其原因可能為：傳統(tǒng)子宮全切術(shù)切斷了部分子宮主韌帶、骶韌帶,而控制膀胱運動的副交感和交感神經(jīng)就位于子宮主韌帶、骶韌帶之中，故子宮主韌帶、骶韌帶的切斷直接損傷了位于其中的控制膀胱運動的交感和副交感神經(jīng)；傳統(tǒng)子宮全切術(shù)切斷了宮頸膀胱韌帶，位于其中的部分控制膀胱運動的神經(jīng)也直接損傷[4]；手術(shù)中膀胱后壁的下推分離及宮頸等周圍組織的切除，使得膀胱失去支持組織，解剖位置和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，也在一定程度上造成了下尿路自覺癥狀的發(fā)生。

三角形子宮切除術(shù)術(shù)式優(yōu)點：不切斷子宮周圍的血管和韌帶，保留宮頸和部分子宮體，創(chuàng)面對應(yīng)縫合后保留了原有子宮的形狀，且各組韌帶保留完好，盆底支持力好，保持了盆底的完整性，防止內(nèi)臟脫垂；術(shù)中保留了子宮動脈上行支——卵巢支，不下推膀胱，不會損傷周圍的組織和器官，如卵巢、膀胱、輸尿管、直腸、盆壁血管、神經(jīng)等，使手術(shù)安全性明顯提高，自覺癥狀下降；手術(shù)創(chuàng)面小，盆腔粘連機會大為減少，術(shù)后腹痛發(fā)生率明顯降低。

子宮切除術(shù)后下尿路自覺癥狀的變化多表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、排尿等待、尿失禁等，其發(fā)生率為7.7%～68.0%[5]。由于女性尿道短且阻力相對較小，一般術(shù)后適當處理，癥狀多能緩解[6]。盆腔臟器手術(shù)后膀胱受損輕者在3～4周內(nèi)可恢復[7-8]，但嚴重者3～6個月才能恢復[9-10]。本研究中，術(shù)后5d，對照組出現(xiàn)尿頻、尿不盡、尿急、排尿等待等泌尿系癥狀共20例(66.7%)，研究組出現(xiàn)尿頻、尿不盡、尿急、排尿等待等泌尿系癥狀共9例(30.0%)，對照組有膀胱主觀癥狀者顯著多于對照組。術(shù)后1個月2組患者下尿路癥狀異常者均明顯下降，但差異仍有統(tǒng)計學意義。與相關(guān)文獻報道相符。本研究借助B超影像學檢查，測量術(shù)后膀胱壁的厚度以及膀胱頸的位移，以期能夠?qū)ふ业较履蚵钒Y狀改變的病因?qū)W，但結(jié)果顯示未見膀胱壁厚度以及膀胱頸位移于術(shù)后有顯著改變，從而初步排除了既往認為手術(shù)直接損傷、膀胱壁水腫及血腫、膀胱周圍瘢痕形成會導致膀胱壁增厚等，進而導致肌肉膠原化、日益纖維化而引起的泌尿系癥狀改變。

綜上所述，雖然子宮全切術(shù)與三角形子宮切除術(shù)術(shù)后均存在下尿路自覺癥狀的改變，但兩者相比仍存在顯著差異，故三角形子宮切除術(shù)對泌尿系的影響明顯小于傳統(tǒng)子宮全切術(shù)，且該術(shù)式操作簡單，適宜在基層醫(yī)院廣泛推廣；由于該術(shù)式保留了宮頸，術(shù)前應(yīng)有嚴密的宮頸脫落細胞學支持，術(shù)后應(yīng)定期行宮頸細胞學隨診。從理論上講，該術(shù)式切除了好發(fā)肌瘤等的大部分宮體，但是術(shù)后子宮肌瘤、腺肌癥發(fā)生或復發(fā)的問題尚需要遠期隨訪。

[1] 陳麗平，邱君君，劉宏斌，等.全子宮切除對支配膀胱直腸神經(jīng)損傷的研究[J].中國婦幼保健,2012,27(14):2189-2192.

[2] HARMANLI O,ESIN S,KNEE A,et al.Effect of obesity on perioperative outcomes of laparoscopic hysterectomy[J].J Reprod Med,2013,58(11/12):497-503.

[3] GUZEL AI,OZGü E,AKBAY S,et al.Report of a pregent woman underwent radical hysterectomy for cervical cancer[J].J Exp Ther Oncol,2013,10(3):235-236.

[4] 張麗麗,杜秀梅.4種途徑全子宮切除術(shù)的臨床分析[J].河北醫(yī)科大學學報,2011,32(9):912-914.

[5] 郝晉紅,辛德梅.陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)臨床療效比較[J].河北聯(lián)合大學學報：醫(yī)學版,2013,15(5):532-535.

[6] UMEONONIHU OS,ADINMA JI,OBIECHINA NJ,et al.Uterine leiomyoma associated non-puerperal uterine inversion misdiagnosed as advanced cervical cancer:acase report[J].Int J Surg Case Rep,2013，4(11):1000-1003.

[7] SILASI DA,GALLO T,SILASI M,et al.Robotic versus abdominal hysterectomy for very large uteri[J].JSLS,2013，17(3):400-406.

[8] DURSUN P,AYHAN A.A novel and objective pathological classification system for radical hysterectomy (RH):an initial proposal[J].Int J Gynecol Cancer,2013,23(7):1168-1169.

[9] 張雪芹.腹腔鏡下子宮切除術(shù)三種不同手術(shù)方式效果比較[J].中國婦幼保健,2012，27(17):2681-2682.

[10] TANCHEV L,GORTCHEV G,TOMOV S,et al.Areas of risk for ureteral lesion during radical hysterectomy[J].Akush Ginekol (Sofiia),2013，52(1):13-17.

(本文編輯：劉斯靜)

2014-05-26；

2014-06-09

李俐輝(1972-)，女，河北元氏人，河北省石家莊市第四醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事婦科疾病診治研究。

R713.42

B

1007-3205(2014)08-0945-03