微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折療效分析

劉增兵，戴允東，梁 虎，車凱微，邵新中(.河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨四科，河北 衡水 053000;.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北 石家莊0 5005)

·論著·

微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折療效分析

劉增兵1，戴允東1，梁 虎1，車凱微1，邵新中2
(1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨四科，河北 衡水 053000;2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北 石家莊0 50051)

目的探討微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折的療效及優(yōu)缺點(diǎn)。方法第5掌骨頸部骨折患者11例，采取微型外固定支架治療。結(jié)果11例第5掌骨頸骨折術(shù)后復(fù)查X線檢查獲得滿意解剖復(fù)位9例，未解剖復(fù)位2例，但骨折對(duì)位對(duì)線尚滿意。11例患者均獲得隨訪，時(shí)間為5～14個(gè)月,骨折順利骨性愈合，小指及第5掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，1例患者因并發(fā)掌骨頭部骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)稍慢，恢復(fù)正常功能的70%。結(jié)論微型外固定支架是治療第5掌骨頸骨折的一種有效方法，具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，固定牢固，調(diào)節(jié)方便，能夠促進(jìn)骨折順利愈合及恢復(fù)良好功能等優(yōu)點(diǎn)。

掌骨；骨折；外固定器

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.028

第5掌骨位于手部尺側(cè)邊緣，容易遭受暴力作用，因此第5掌骨頸骨折是手部最常見的骨折，骨折多為閉合性，常由于縱向暴力作用于掌骨頭所致。第5掌骨頸骨折的治療方法多種多樣，由傳統(tǒng)的閉合復(fù)位外固定到切開復(fù)位克氏針、微鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定。以往外固定難以維持滿意復(fù)位，常導(dǎo)致骨折滿意復(fù)位后繼發(fā)再移位，各種切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，需要不同程度的剝離骨折周圍軟組織及骨膜，破壞骨折周圍血運(yùn)，影響骨折愈合并增加手術(shù)并發(fā)癥。權(quán)衡各種術(shù)式的利弊,我們應(yīng)用微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折11例，臨床效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年8月—2012年7月河北省衡水市第四人民醫(yī)院應(yīng)用微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折11例，男性9例，女性2例，年齡17～33歲，平均(24.0±0.2)歲，均為新鮮閉合性骨折，左手3例，右手8例，患者受傷原因?yàn)榇蚣?例，頂撞6例，機(jī)器擠壓2例。各骨折均呈現(xiàn)不同程度背側(cè)成角畸形(圖1)。

1.2 治療方法

1.2.1 閉合手法復(fù)位：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉滿意后，常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)區(qū)，閉合手法復(fù)位骨折斷端，一手緊捏第5掌骨干部，另一手2～5指握持患手小指并牽引，同時(shí)拇指按壓在骨折部位背側(cè)，向掌側(cè)擠壓。骨折復(fù)位后經(jīng)C形臂透視檢查骨折復(fù)位情況，直至復(fù)位滿意。

圖1 術(shù)前X線片顯示右手第5掌骨頸骨折錯(cuò)位成角

1.2.2 置入螺紋針并連接外固定支架：骨折復(fù)位滿意后，助手維持骨折良好復(fù)位狀態(tài)及保持第5掌指關(guān)節(jié)牽引狀態(tài)。在第5掌骨骨折近端掌骨干部定位并用尖刀刺破皮膚及皮下組織，分離周圍軟組織及骨膜，以外固定支架的螺釘孔為導(dǎo)向，垂直于骨干縱軸鉆孔，直至穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)后旋入螺紋針，同樣方法在骨折近、遠(yuǎn)端置入2枚螺紋釘，安裝微型外固定支架，C形臂透視骨折復(fù)位情況并調(diào)整緊固外固定支架。無菌敷料包扎覆蓋針孔。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后加強(qiáng)患手正常關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后1、2、4周時(shí)復(fù)查患手正斜位X線片，觀察骨折復(fù)位維持情況，如骨折有移位，及時(shí)復(fù)位骨折并調(diào)整外固定支架。需注意術(shù)后第5掌指關(guān)節(jié)始終保持輕度牽引狀態(tài)。術(shù)后3～4周適度松開外固定支架連接桿螺栓，使第5掌指關(guān)節(jié)在外固定支架的保護(hù)下適度功能鍛煉，術(shù)后4～6周視骨折愈合情況拆除外固定支架，循序漸進(jìn)加強(qiáng)患掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)時(shí)間18～35min，平均24min。11例術(shù)后復(fù)查X線檢查獲解剖復(fù)位9例(圖2)，未解剖復(fù)位2例，但骨折對(duì)位對(duì)線尚滿意，患手小指無成角及旋轉(zhuǎn)等畸形。11例患者均獲得隨訪，時(shí)間為5～14個(gè)月，平均7.5個(gè)月。11例骨折均順利骨性愈合，臨床愈合時(shí)間為5～9周，無針道感染、骨髓炎、骨折不愈合、畸形愈合及內(nèi)固定螺紋針?biāo)蓜?dòng)、脫落、折斷以及固定骨質(zhì)劈裂骨折等情況。小指及第5掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，1例患者因并發(fā)掌骨頭部骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)稍慢，恢復(fù)正常功能的70%。

圖2 術(shù)后X線片顯示右手第5掌骨頸骨折對(duì)位對(duì)線好

3 討 論

3.1 第5掌骨頸骨折及傳統(tǒng)治療方法：掌骨頸部骨折以第5掌骨最多見，當(dāng)握拳時(shí)由縱向暴力施加在掌指關(guān)節(jié)上，傳達(dá)至掌骨造成掌骨頸骨折，部分學(xué)者將掌骨頸骨折稱“拳擊手骨折”[1]。正常掌骨頸向背側(cè)輕度成角，稱“頸干角”，第5掌骨在斜位片上平均25°，側(cè)位片上平均為16.5°[2]，受傷時(shí)由于受力方向及骨間肌、蚓狀肌的牽拉，常造成背側(cè)成角畸形。鑒于第5掌骨頸骨折的高發(fā)生率，相應(yīng)產(chǎn)生了諸多治療方法。

第5掌骨頸骨折多為閉合性骨折，非手術(shù)治療方法仍然是首選。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法為骨折閉合手法復(fù)位后，石膏外固定于掌指關(guān)節(jié)屈曲90°及握拳位4周[3]。有研究[4]認(rèn)為傳統(tǒng)方法易發(fā)生掌指關(guān)節(jié)屈曲僵直且復(fù)位難以維持，主張將第5掌指關(guān)節(jié)過伸位外固定，但此類方案難以達(dá)到滿意維持復(fù)位及早期功能鍛煉，常常發(fā)生不同程度骨折畸形愈合及關(guān)節(jié)僵硬，甚至部分患者出現(xiàn)皮膚受壓壞死。

部分掌骨頸骨折錯(cuò)位明顯，手法復(fù)位困難，難以實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位。同時(shí)伴隨著社會(huì)發(fā)展及人民生活水平的提高，人們對(duì)手部的外觀及功能恢復(fù)要求越來越高，因此對(duì)第5掌骨頸骨折的治療傾向于手術(shù)治療。于是克氏針、張力帶、微型鋼板及螺釘甚至記憶合金環(huán)抱器以及髓內(nèi)針等紛紛應(yīng)用于第5掌骨頸骨折手術(shù)治療?？耸厢槻僮骱?jiǎn)單、價(jià)格低廉應(yīng)用最為廣泛，但是克氏針穩(wěn)定性差，易發(fā)生松動(dòng)脫落甚至折斷，導(dǎo)致破壞關(guān)節(jié)，掌骨頭塌陷及短縮，增加了骨折畸形愈合、不愈合的發(fā)生率，并且術(shù)后護(hù)理困難，有針尾感染的風(fēng)險(xiǎn)。

解剖復(fù)位，不超過關(guān)節(jié)的牢靠固定是掌骨骨折的手術(shù)原則。微型鋼板及螺釘逐漸被得到認(rèn)可。微型鋼板具有組織相容性好、固定牢固、便于早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，加速骨折的愈合及功能恢復(fù)[5]。但是該術(shù)式適應(yīng)證相對(duì)較窄，污染開放性骨折及骨折周圍皮膚軟組織條件較差者不適宜微型鋼板螺釘固定，對(duì)第5掌骨頸骨折且靠近掌骨頭有粉碎性骨折者難以牢固固定，尤其手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)周圍軟組織及骨膜的剝離破壞較多，影響骨折斷端周圍血運(yùn)，松動(dòng)的螺釘可以摩擦劃損伸指肌腱，并且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。

為了取優(yōu)棄弊，微型記憶合金環(huán)抱器[6]、順行髓內(nèi)釘[7]等內(nèi)固定方式報(bào)道取得了滿意的治療效果，但目前處于嘗試階段，臨床中應(yīng)用不甚廣泛，有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

3.2 微型外固定支架固定治療第5掌骨頸骨折的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作損傷小，利于骨折愈合。手術(shù)中不需行骨折斷端周圍切口，對(duì)骨折周圍軟組織及骨膜無破壞，保持了骨與軟組織間的解剖關(guān)系，使骨折在原生理狀態(tài)下愈合，從而保護(hù)了骨折斷端血運(yùn)，更利于骨折斷端愈合。手術(shù)操作不需要暴露及損傷伸指肌腱及關(guān)節(jié)囊，從而減少了肌腱粘連及關(guān)節(jié)囊瘢痕攣縮及僵直等并發(fā)癥的發(fā)生，也減少了局部軟組織感染的機(jī)會(huì)。②適應(yīng)證廣泛。微型外固定支架外固定特別適用開放性第5掌骨頸骨折伴創(chuàng)面污染，以及術(shù)區(qū)軟組織條件較差不具備切開復(fù)位內(nèi)固定等情況，針對(duì)于粉碎性骨折，閉合復(fù)位微型外固定支架外固定具有愈合較好的優(yōu)勢(shì)。③操作簡(jiǎn)單。微型外固定支架結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，不需要特殊技能，手法復(fù)位骨折后，按要求于骨折斷端近、遠(yuǎn)端分別置入螺紋針連接外固定支架，C形臂透視通過調(diào)節(jié)外固定架即可將骨折維持于良好復(fù)位狀態(tài)，手術(shù)無失血、時(shí)間短，大大減輕患者痛苦及節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。④固定牢固，便于調(diào)整，不影響掌指關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉。手法復(fù)位后外固定支架牽引固定，結(jié)合骨折斷端周圍關(guān)節(jié)囊及伸屈指肌腱等軟組織的穩(wěn)定作用，可以牢固維持骨折復(fù)位，外固定支架具有球形關(guān)節(jié)，可以隨意調(diào)節(jié)掌指關(guān)節(jié)角度，有效地矯正成角及旋轉(zhuǎn)畸形。另外，支架還可以隨意延長(zhǎng)或短縮，從而可以矯正骨折短縮或分離?；际中g(shù)后可在外固定支架保護(hù)下早期一定范圍內(nèi)功能鍛煉，從而促進(jìn)患手消腫及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。⑤取出方便。外固定支架不需要二次手術(shù)取出，甚至不需要麻醉，減輕了患者的痛苦及費(fèi)用。

3.3 微型外固定支架固定治療第5掌骨頸骨折的缺點(diǎn)：①外固定支架需要定期針道護(hù)理，否則可能引起針道感染。②外固定支架會(huì)給日常生活帶來一定程度的不便。

總之，微型外固定支架治療第5掌骨頸骨折，創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，固定牢固，調(diào)節(jié)方便，能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)骨折順利愈合及恢復(fù)良好的功能，具有較好的實(shí)用性及優(yōu)越性，是值得推廣的一種治療第5掌骨頸骨折的新方法。該方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐時(shí)間尚短，病例數(shù)較少，其優(yōu)越性及治療效果有待于進(jìn)一步臨床檢驗(yàn)及證實(shí)。

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(本文編輯：趙麗潔)

2013-09-05；

2014-02-17

劉增兵(1979-)，男，河北藁城人，河北省衡水市第四人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷顯微外科疾病診治研究。

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1007-3205(2014)07-0820-03