改良關(guān)胸術(shù)聯(lián)合經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛用于開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

蔣 毅 王 琦 趙 宏 趙恒貽 趙守華

改良關(guān)胸術(shù)聯(lián)合經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛用于開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

蔣 毅 王 琦 趙 宏 趙恒貽 趙守華

開(kāi)胸手術(shù)所產(chǎn)生的術(shù)后疼痛, 到目前為止仍列為所有外科手術(shù)之首［1］, 由此可致呼吸幅度及活動(dòng)量減小而影響有效咳嗽排痰, 容易發(fā)生肺不張、肺感染等并發(fā)癥, 因此在開(kāi)胸手術(shù)后要求有確切效果的傷口鎮(zhèn)痛措施。所以, 作者在2011年10月～2013年12月對(duì)60例開(kāi)胸術(shù)后患者采用改良關(guān)胸術(shù)聯(lián)合經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛( (patient controlled analgesia , PCIA))的方法來(lái)防治術(shù)后疼痛, 效果良好, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011 年10月～2013 年6 月選擇施行開(kāi)胸手術(shù)的食管癌賁門(mén)癌患者60例, 美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí), 患者心肺功能正常,無(wú)嚴(yán)重心肺疾病, 肝腎功能不全；無(wú)濫用酒精、藥物、麻醉藥品史及慢性疼痛史。其中男45例, 女15例; 年齡49～75歲,平均年齡62.5歲；體重40～80 kg, 平均體重66.7 kg； 食管癌44例, 賁門(mén)癌16例。手術(shù)經(jīng)左胸后外側(cè)切口33例, 經(jīng)右胸前外側(cè)切口27例。將患者隨機(jī)分成對(duì)照(傳統(tǒng))組和觀察(改良)組, 每組30例, 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 并獲患者知情同意。

1.2 方法 所有患者均為選擇性雙腔支氣管插管靜脈復(fù)合麻醉, 手術(shù)切口均選擇經(jīng)肋間開(kāi)胸, 在完成胸腔內(nèi)操作并放置好胸腔引流管后。

觀察組采用改良開(kāi)胸術(shù), 于3～4個(gè)部位將切口下位肋骨的近下緣骨膜用電刀切開(kāi)約1.0 cm后, 用血管鉗及外科鑷分離肋骨下緣及肋溝處的骨膜與肋骨分開(kāi), 經(jīng)骨膜與肋骨下緣之間進(jìn)針, 于肋骨內(nèi)側(cè)面出針, 采用3～4 根普迪思(polydloxanone suture, PDSⅡ)1- 0線穿過(guò)并繞上位肋骨上緣縫合關(guān)胸(肋骨骨膜內(nèi)縫合關(guān)胸法)。本組患者術(shù)后清醒拔管后, 采用PCIA治療, 鎮(zhèn)痛泵接入靜脈通路治療：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊5 mg, 用生理鹽水稀釋至總量100 ml。持續(xù)泵入速度為2 ml/h, 單次按壓追加劑量為0.5 ml, 鎖定時(shí)間為15 min, 術(shù)后72 h結(jié)束鎮(zhèn)痛。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)關(guān)胸法, 即用3～4 根1號(hào)羊腸線或10號(hào)絲線繞肋間切口的上、下位肋骨, 合攏切口、結(jié)扎縫線后關(guān)胸?；颊咝g(shù)后清醒拔管后, 采用肌注藥物鎮(zhèn)痛, 在患者疼痛難忍時(shí), 肌注哌替啶1 mg/kg, 可重復(fù)用藥1～2次。所有手術(shù)均由同一組胸外科醫(yī)師完成, 參與評(píng)分的助手和患者遵循雙盲原則。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分( visual analogue scale, VAS)來(lái)觀察并記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h、5 d、7d兩組患者的鎮(zhèn)痛評(píng)分：0 分為無(wú)痛, 10 分為最痛；0～2 分為無(wú)痛, 3～4 分為輕度疼痛, 5～8 分為中度疼痛, 9～10 分為劇烈疼痛。觀察用藥期間有無(wú)頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)；觀察患者咳嗽、咳痰反射情況, 并比較兩組術(shù)后7 d 內(nèi)肺部相關(guān)并發(fā)癥(低氧血癥、肺部感染、肺不張)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究過(guò)程中所采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS18.0軟件, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料處理采用χ2檢驗(yàn), P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分結(jié)果 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1, 觀察組與對(duì)照組比較, P＜0.01表示兩組鎮(zhèn)痛評(píng)分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 鎮(zhèn)痛副反應(yīng) 觀察組鎮(zhèn)痛期間無(wú)一例出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)；對(duì)照組出現(xiàn)4例惡心、2例嘔吐、1例頭暈患者, 給予對(duì)癥處理, 發(fā)生率為23.33%(7/30)。兩組鎮(zhèn)痛副反應(yīng)發(fā)生率相比, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.93, P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥 觀察組患者手術(shù)后3 d內(nèi)咳嗽、咳痰情況明顯好于對(duì)照組。能自主咳痰或在超聲霧化及輔助拍背下完成排痰, 除2例出現(xiàn)低氧血癥經(jīng)輔助排痰后恢復(fù)外, 無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生, 并發(fā)癥的發(fā)生率為6.66%(2/30)；對(duì)照組術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)低氧血癥4例、肺部感染4例、肺不張1例, 并發(fā)癥的發(fā)生率為30.00%(9/30)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.46, P＜0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(s)

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(s)

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3 討論

術(shù)后疼痛從性質(zhì)上而言, 是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性傷害性疼痛, 通常持續(xù)不超過(guò)7 d［2］, 而開(kāi)胸術(shù)后疼痛除了因切口創(chuàng)傷、肋間肌肉和韌帶的拉傷及肺和胸膜的操作等綜合因素引起外, 有研究表明手術(shù)中對(duì)肋間神經(jīng)的損傷造成卡壓、手術(shù)直接損傷等, 可能是最主要的原因［3］, 從而影響患者有效的咳嗽排痰, 增加手術(shù)后的肺部并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的開(kāi)胸術(shù), 是用縫線經(jīng)肋間繞切口上下位肋骨合攏結(jié)扎來(lái)實(shí)現(xiàn)的, 但這樣縫合的缺點(diǎn)是非常容易損傷或卡壓肋間肌肉和同樣走行于肋骨下緣的肋間神經(jīng), 這樣術(shù)后疼痛就很難避免。所以, 避免神經(jīng)壓迫的關(guān)胸縫合技術(shù)逐漸成為熱門(mén)的研究課題。為此產(chǎn)生了肋骨打孔縫合法［4］、肋間肌瓣edge關(guān)胸法［5］、胸膜外縫合法［6］及肋間神經(jīng)游離術(shù)等改良關(guān)胸技術(shù)。但都有一定的局限性, 操作繁瑣, 可能增加副損傷及相關(guān)并發(fā)癥。而本肋骨骨膜內(nèi)縫合關(guān)胸法由于在縫合前分離了肋骨下緣及肋骨內(nèi)側(cè)的部分骨膜, 使縫合在骨膜與肋骨下緣之間進(jìn)行, 就避免了肋骨下緣肋間神經(jīng)的縫針誤扎和縫線卡壓,從而避免引起因?yàn)槔唛g神經(jīng)受損導(dǎo)致的相應(yīng)支配區(qū)的皮膚感覺(jué)異常和切口疼痛, 減少了開(kāi)胸術(shù)后急性疼痛的發(fā)生。

至于在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面, 口服、肌內(nèi)注射或靜脈注射鎮(zhèn)痛劑是傳統(tǒng)的開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛方法, 但由于血藥濃度不穩(wěn)定, 鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間短, 用藥劑量大, 長(zhǎng)時(shí)間易造成呼吸抑制、藥物依賴等缺點(diǎn)［7］現(xiàn)已經(jīng)很少采用。自控靜脈鎮(zhèn)痛泵是利用處理器控制輸液泵的輸入量, 根據(jù)藥物最低有效血藥濃度預(yù)先設(shè)定, 它的特點(diǎn)是應(yīng)用最低有效的血藥濃度達(dá)到鎮(zhèn)痛效果, 對(duì)患者生命體征影響最小, 使用方便, 已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床［8］。所以, 采用改良關(guān)胸術(shù)聯(lián)合PCIA用于開(kāi)胸術(shù)后疼痛的防治, 在避免肋間神經(jīng)損傷的基礎(chǔ)上, 加用PCIA, 提高了鎮(zhèn)痛效果。本研究觀察組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的疼痛明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)就證明這一點(diǎn)。并且減少了PCIA中舒芬太尼的用量, 再結(jié)合鹽酸托烷司瓊雙重的止惡心、嘔吐作用［8］, 也能減少鎮(zhèn)痛用藥不良反應(yīng)的出現(xiàn)；隨著術(shù)后疼痛的減輕, 患者咳嗽、咳痰及早日下床活動(dòng)的主動(dòng)性就增加, 能促進(jìn)腸功能的及早恢復(fù), 從而減少低氧血癥、肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生, 促進(jìn)了術(shù)后病情的恢復(fù)。

總之, 改良關(guān)胸術(shù)聯(lián)合經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛用于開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛, 效果明顯, 并發(fā)癥少, 操作簡(jiǎn)單、安全, 有一定的臨床推廣價(jià)值。

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2014-03-31］

277500 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院心胸外科(蔣毅 趙宏 趙恒貽 趙守華)；棗莊市薛城區(qū)周營(yíng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院外科(王琦)