彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)半坐臥位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用

牟 峰 孫 麗

彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)半坐臥位頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用

牟 峰 孫 麗

目的 探討半坐臥體位下彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇強(qiáng)迫性半坐臥位危重癥患者21例, 采用彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管建立靜脈通路。記錄穿刺成功情況和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 首次穿刺成功率90.5%, 二次穿刺成功率100%。并發(fā)局部血腫1例,無血?dú)庑?、神?jīng)損傷、心律失常的發(fā)生。結(jié)論 對(duì)于半坐臥位體位患者, 彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管定位準(zhǔn)確, 成功機(jī)率高、并發(fā)癥少, 具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

彩色多普勒超聲；特殊體位；頸內(nèi)靜脈；穿刺置管術(shù)

中心靜脈是近心端的粗大血管, 經(jīng)該部位置管是心肺復(fù)蘇、輸血輸液及血液凈化的理想通道, 目前已廣泛應(yīng)用于危重癥患者的搶救治療。傳統(tǒng)方法是在標(biāo)準(zhǔn)體位(平臥或頭低位)下依據(jù)體表解剖定位進(jìn)行穿刺, 但因患者或疾病因素強(qiáng)迫性半坐臥位者, 難以配合完成穿刺［1,2］。彩超檢查可提供清晰二維圖像, 實(shí)時(shí)觀察頸內(nèi)靜脈的解剖位置, 且具有無創(chuàng)傷和可重復(fù)性。近2年作者實(shí)施了21例半坐臥位下彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù), 取得滿意效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2014年2月半坐臥體位下彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)21例。其中男15例, 女6例；年齡34～73歲, 平均55歲。心力衰竭8例, 腦血管病3例,大量胸腹水5例, 肺癌及肝癌廣泛轉(zhuǎn)移2例, 胸廓畸形3例。置管目的包括：緊急搶救、血液透析、監(jiān)測(cè)心功能、靜脈營養(yǎng)、長期輸液等。

1.2 器械及材料 飛利浦IU22型彩色超聲診斷系統(tǒng), 美國ARROW公司中心靜脈導(dǎo)管系列。

1.3 操作方法

1.3.1 體位 患者取強(qiáng)迫體位-半坐臥位, 床頭抬高30°～60°。

1.3.2 方法 頭略偏向?qū)?cè), 將彩色多普勒超聲診斷儀調(diào)至頸動(dòng)脈模式, 頻率5～12 MHz線陣探頭放在胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間與鎖骨平行的位置, 采用二維超聲和彩色多普勒血流顯像觀察頸內(nèi)靜脈管徑、走行及與頸動(dòng)脈的毗鄰關(guān)系, 確定最佳穿刺部位、穿刺方向及進(jìn)針深度。常規(guī)碘伏消毒, 超聲探頭均勻涂抹耦合劑, 用無菌護(hù)套包裹并固定探頭于穿刺點(diǎn), 實(shí)時(shí)二維影像進(jìn)行超聲引導(dǎo), 清晰顯示頸內(nèi)靜脈, 對(duì)穿刺路徑行局部麻醉, 取動(dòng)靜脈橫截面圖, 穿刺針尖進(jìn)入靜脈時(shí), 傾斜探頭連續(xù)跟蹤針尖位置獲得超聲圖像。注射器抽得靜脈回血, 置入導(dǎo)絲、退出穿刺針, 擴(kuò)皮器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織, 形成隧道, 中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入血管內(nèi)13～15 cm。肝素鈉鹽水封管待用, 縫針固定。

2 結(jié)果

本組21例彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù), 其中經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺17例, 經(jīng)左頸內(nèi)靜脈穿刺4例?？偞┐坛晒β?00%, 其中首次穿刺成功19例, 成功率為90.5%；另有2例經(jīng)一側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺不成功后, 取對(duì)側(cè)二次穿刺均成功。全程操作時(shí)間(彩超開機(jī)至導(dǎo)管固定妥當(dāng))8～20 min,平均14 min。并發(fā)癥：局部血腫1例為誤穿頸總動(dòng)脈, 壓迫5～10 min后, 取對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功；其余病例均未發(fā)生血?dú)庑?、心律失常、神?jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

在危重癥患者的搶救治療中, 頸內(nèi)靜脈穿刺置管可提供有效的血管通路。標(biāo)準(zhǔn)體位為平臥或頭低腳高位, 此體位下肢抬高、靜脈回流量增加, 頸內(nèi)靜脈充盈增粗, 穿刺成功率高。但對(duì)于強(qiáng)迫性半坐臥位者, 如呼吸困難、心功能不全及胸廓畸形等, 床頭抬高30°～60°, 致操作平面相應(yīng)升高?；颊唠y以做到頸肩部過伸, 使頸前三角暴露欠佳、操作空間縮小, 均對(duì)穿刺進(jìn)針造成影響, 使得穿刺成功率下降, 風(fēng)險(xiǎn)及失敗增加。因該類患者合并癥多, 一旦出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥, 則處理困難, 后果往往嚴(yán)重。

本研究對(duì)半坐臥體位者, 順應(yīng)患者的姿式, 采用彩色多普勒超聲在穿刺前對(duì)優(yōu)勢(shì)側(cè)的頸內(nèi)靜脈進(jìn)行選擇, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)解剖異常和了解毗鄰的頸內(nèi)動(dòng)靜脈位置關(guān)系。通過彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)動(dòng)態(tài)清晰顯示穿刺過程中針體和針尖的顯影, 即時(shí)調(diào)整穿刺針的位置和路徑直至針尖進(jìn)入靜脈, 可最大限度地避免副損傷, 顯著提高穿刺的成功率和安全性［3］。本組21例患者首次穿刺成功率為90.5%, 二次穿刺改為對(duì)側(cè)穿刺均獲得成功, 穿刺置管迅速, 平均用時(shí)約14 min；并發(fā)癥1例, 為誤穿頸動(dòng)脈導(dǎo)致局部血腫, 無血?dú)庑?、心律失常、神?jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。頸內(nèi)靜脈血流受呼吸影響較大［4］, 在超聲引導(dǎo)下采取短軸法穿刺或靜脈容易塌陷的患者操作時(shí)也有可能穿透內(nèi)側(cè)血管壁并誤傷頸動(dòng)脈［5］, 本組有1例穿破頸動(dòng)脈,分析原因與血容量不足導(dǎo)致靜脈充盈顯示不良有關(guān)。當(dāng)患者頭頸部偏轉(zhuǎn)困難致超聲探頭操作受限以及誤傷頸動(dòng)脈時(shí), 可及時(shí)改選對(duì)側(cè)穿刺置管途徑, 以免反復(fù)多次穿刺造成血管、神經(jīng)損傷。

綜上所述, 對(duì)于不能耐受平臥或頭低足高位的危重病患,超聲定位及實(shí)時(shí)引導(dǎo)半坐臥體位下頸內(nèi)靜脈穿刺置管, 使得在不增加病痛和危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上, 操作更為安全、有效, 具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［l］ 管明, 張冰, 陳焰, 等.半臥位鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用探討.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 20(21):3354-3355.

［2］ 吳興茂, 汪海源, 陳衛(wèi)民, 等.半坐臥位鎖骨下靜脈穿刺30例體會(huì).中國實(shí)用外科雜志, 2006, 26(5):394.

［3］ Lamperti M, Subert M, Cortellazzi P, et al.Is a neutral head position safer than 45-degree neck rotation during ultrasoundguided internal jugular vein cannulation? Results of a randomized controlled clinical trial.Anesth Analg, 2012, 114 (4):777-784.

［4］ 任衛(wèi)東.血管超聲診斷基礎(chǔ)與臨床.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2005:138-142.

［5］ Blaivas M, Adhikari S.An uns een danger: frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place intenal jugular vein central catheters using ultrasound guidance.Crit Care Med, 2009, 37(8):2345-2349．

2014-04-09］

110006 沈陽市第六人民醫(yī)院麻醉科