重癥醫(yī)學(xué)科325株革蘭氏陰性桿菌的耐藥性分析

吳先榮

重癥醫(yī)學(xué)科325株革蘭氏陰性桿菌的耐藥性分析

吳先榮

目的 了解本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)革蘭氏陰性桿菌的種類與耐藥狀況, 為重癥患者的經(jīng)驗(yàn)性用藥提供科學(xué)的依據(jù)。方法 回顧性分析收集本院ICU2012年10月~2013年9月臨床分離出的325株6種革蘭氏陰性桿菌, 使用VITEK-AMS全自動(dòng)微生物鑒定儀對(duì)采集標(biāo)本進(jìn)行鑒定和培養(yǎng), 根據(jù)美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗(yàn), 采用K-B法來分析藥物敏感度。結(jié)果 革蘭氏陰性桿菌325株中腸桿菌科細(xì)菌163株(50.1%), 不發(fā)酵糖細(xì)菌162株(49.9%), 主要標(biāo)本來源為下呼吸道標(biāo)本占74.8%；亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦對(duì)大腸埃希菌有很強(qiáng)的抗菌活性, 未發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南的菌株；肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥性達(dá)16.7%；不發(fā)酵糖細(xì)菌中的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為9.7%和27.8%。結(jié)論 革蘭氏陰性桿菌作為ICU主要病原菌,不同菌種有不同耐藥特征, 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其耐藥性檢測(cè), 指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥, 減少耐藥菌的發(fā)生。

重癥醫(yī)學(xué)科；革蘭氏陰性桿菌；細(xì)菌分布；耐藥性

ICU是醫(yī)院危重患者的集中地, 患者病情嚴(yán)重, 且多伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫力低下, 極易發(fā)生院內(nèi)感染, 隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,使用各侵襲操作的機(jī)會(huì)增加,各種留置靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管、腹腔和腦室內(nèi)引流裝置以及氣管插管、氣管切開等在臨床上的廣泛應(yīng)用, 從而造成各種條件致病菌, 尤其是革蘭陰性桿菌的感染機(jī)會(huì)增多, 成為醫(yī)院感染的主要病原菌。為了解廣西玉林市第一人民醫(yī)院ICU革蘭氏陰性桿菌的種類與耐藥狀況, 指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥, 本文對(duì)本院ICU2012年10月~2013年9月臨床分離出的325株6種革蘭氏陰性桿菌的耐藥性進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 325株革蘭氏陰性桿菌標(biāo)本來源：痰(呼吸道)、引流液(胸腹腔)、分泌物、尿液、膽汁、糞便、腦脊液、深靜脈導(dǎo)管細(xì)菌分別為243株(74.8%)、30株(9.2%), 18株(5.6%)、13株(4.0%)、9株(2.8%)、5株(1.5%)、4株(1.2%)、3株(0.9%)。

1.2 采集標(biāo)本的方法 對(duì)各類患者分泌物或排泄物進(jìn)行標(biāo)本采集, 其主要包括以下幾種方式。①痰液標(biāo)本采集：采用無菌一次性痰液收集缸從氣管插管/或氣管切開處與呼吸機(jī)連接部位吸取下呼吸道分泌物, 取樣后立即送檢；標(biāo)本接種前行細(xì)胞學(xué)篩查, 分泌物直接涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)、白細(xì)胞>25個(gè)為合格標(biāo)本。②在患者高熱寒戰(zhàn)時(shí)及抗生素治療前或下一次抗生素使用前無菌采集血標(biāo)本10 ml, 注入血培養(yǎng)專用瓶內(nèi), 混勻后立即送檢。③深靜脈導(dǎo)管標(biāo)本采集：將患者的深靜脈導(dǎo)管拔掉, 將深靜脈導(dǎo)管的尖端放置培養(yǎng)瓶中進(jìn)行培養(yǎng)。④腦脊液標(biāo)本采集：可以采取腰椎穿刺手術(shù)及患者頭部腦室引流管來采集腦脊液標(biāo)本。⑤尿液、糞便及膿液標(biāo)本采集：當(dāng)患者受到感染時(shí), 可以將對(duì)患者進(jìn)行侵入性操作中的各類導(dǎo)管插管中的液體作為相應(yīng)的檢驗(yàn)標(biāo)本。

1.3 標(biāo)本菌株的鑒定、培養(yǎng)及藥敏 325株革蘭氏陰性桿菌來自ICU2012年10月~2013年9月送檢的痰液、尿液、血液、分泌物等標(biāo)本, 同一患者同一部位連續(xù)分離出相同菌株, 取首次分離菌株, 同一患者同樣標(biāo)本多次分離的同樣細(xì)菌按一株算, 細(xì)菌培養(yǎng)陽性者, 均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和抗生素敏感性實(shí)驗(yàn)。使用VITEK-AMS全自動(dòng)微生物鑒定儀對(duì)采集標(biāo)本進(jìn)行鑒定和培養(yǎng), 標(biāo)本鑒定和培養(yǎng)環(huán)節(jié), 必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)范化操作流程進(jìn)行。需要進(jìn)行藥物敏感度治療控制的菌株主要包括：金黃色葡萄球菌(ATCC25823)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌(ATCC25922)。采用K-B法來分析藥物敏感度, 根據(jù)相關(guān)菌株質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn), 對(duì)藥物敏感性治療實(shí)施有效監(jiān)控。根據(jù)NCCLS推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌及其構(gòu)成比 2012年10月~2013年9月全院共分離出革蘭氏陰性桿菌2545株, 其中ICU325株, 占12.8%,全院和ICU分離的革蘭氏陰性桿菌菌株中均以大腸埃希菌為最多, 分別占42.4%和29.8%, ICU分離出的6位革蘭陰性桿菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌、綠膿假單胞菌, 革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細(xì)菌163株(占50.1%), 不發(fā)酵糖細(xì)菌162株(占49.9%), ICU嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌的分離高, 占全院分離率的39.8%和36.9%。結(jié)果見表l。

2.2 各種革蘭陰性桿菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1 腸桿菌科細(xì)菌 丁胺卡那霉素對(duì)ICU肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥率分別為8.3%、10.3%；四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率分別為16.7%、20.3%；三代頭孢菌素中, 頭孢他啶的耐藥率較頭孢曲松低；大腸埃希菌耐藥率高于肺炎克雷伯菌, ICU大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦有很強(qiáng)的抗菌活性, 耐藥率分別為2.0%、2.8%, 本次監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌耐亞胺培南的菌株；在ICU肺炎克雷伯菌的耐藥性已高達(dá)16.7%。結(jié)果見表2。

2.2.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 ICU162株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中, 鮑曼不動(dòng)桿菌49株, 占30.2%；洋蔥伯克霍爾德菌45株, 占27.8%；嗜麥芽窄食單胞菌39株, 占24.1%；銅綠假單胞菌29株, 占17.9%。哌拉西林/他唑巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌保持較高的抗菌活性, 耐藥率分別為5.8%、4.2%；銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥性高達(dá)27.8%；對(duì)其它常用的抗菌藥耐藥性在25%以下較低, 對(duì)頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率低于10%, 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性仍較低, 除復(fù)方新諾明外, 其余藥物耐藥性在40%以下, 對(duì)亞胺培南的耐藥性為9.7%；復(fù)方新諾明對(duì)洋蔥伯克霍爾德菌保持較高的抗菌活性, 耐藥率為8.8%；嗜麥芽黃單胞菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率較低, 為3.4%。結(jié)果見表3、表4。

表1 ICU分離前6種革蘭氏陰性桿菌的構(gòu)成比

表2 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用藥物的耐藥率(%)

表3 非發(fā)酵菌對(duì)常見藥物的耐藥率(%)

表4 非發(fā)酵菌對(duì)常見藥物的耐藥率(%)

3 討論

ICU患者因病情危重、免疫力低下、常合并各種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、大量使用廣譜抗菌藥物, 且多暴露于氣管插管、留置導(dǎo)尿管、深靜脈插管、吸氧管及鼻飼管等院內(nèi)感染的高危因素中且易并發(fā)嚴(yán)重感染。醫(yī)院獲得性感染在危重患者中的發(fā)生率>25%, 且近年來呈上升趨勢(shì)［1］。ICU院內(nèi)感染的發(fā)生率比普通病房高4~5倍［2］。感染的病原菌以革蘭陰性菌為主, 且病原菌多呈多重耐藥, 控制感染已成為搶救危重患者成功的主要障礙。本次研究收集到的ICU325株革蘭陰性桿菌中腸桿菌科細(xì)菌163株(占50.1%), 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌162株(占49.9%)。其中大腸埃希菌占29.8%, 是分菌離率最高的細(xì)菌, 這與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致［3］。其它依次為肺炎克雷伯菌(占20.3%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(占15.1%)、洋蔥伯克霍爾德菌(占13.9%)、嗜麥芽窄食單胞菌(占12.0%)、銅綠假單胞菌(占8.9%), 腸桿菌科與非發(fā)酵菌已成為ICU主要的革蘭陰性桿菌。

本組資料中鮑曼不動(dòng)桿菌除復(fù)方新諾明耐藥率54.5%外, 其它抗菌藥物耐藥率在40%以下, 其中亞胺培南耐藥率為12.3%, 與文獻(xiàn)報(bào)道耐藥率(11.1%、10%)［4,5］接近。哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為5.8%, 與同期全院分離鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌素的耐藥率高, 但明顯低于2012中國感染診治與防控專家共識(shí)中報(bào)道的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50%或以上［6］。本院ICU于2012年5~6月曾發(fā)生了一次鮑曼不動(dòng)桿菌的流行, 有9例患者被感染, 當(dāng)時(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較高(復(fù)方新諾明耐藥率為79.7%, 頭孢曲松78.43%, 頭孢他啶72.6%, 環(huán)丙沙星72.2%, 左氧氟沙星為72.0%, 頭孢吡肟為70.4%, 亞胺培南62.9%, 丁胺卡那58.8%,妥布霉素51.9%), 通過加強(qiáng)學(xué)習(xí), 強(qiáng)化理念, 提高對(duì)防控措施認(rèn)識(shí)并嚴(yán)格執(zhí)行, 強(qiáng)調(diào)凡是培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌者(不論定植與感染)一律進(jìn)行嚴(yán)格的接觸隔離, 做到早預(yù)防、早隔離、早控制, 每天2~3次的物表清潔, 每天1~2次床單元用物的更換, 加強(qiáng)手衛(wèi)生及抗菌素的合理使用, 隔離直到兩次培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性方可解除。經(jīng)強(qiáng)化管理, 鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率減少且耐藥率明來下降。因此, 加強(qiáng)臨床病例監(jiān)測(cè), 嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防隔離措施, 對(duì)延緩鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的產(chǎn)生和預(yù)防有重要意義。

近年來隨著介入性治療技術(shù)的開展和新型抗菌藥物的廣泛應(yīng)用, 非發(fā)酵菌感染的發(fā)生率和耐藥性都有增加的趨勢(shì),已成為醫(yī)院感染的重要病原菌, 因臨床治療十分困難, 日益受到重視。此組病例中非發(fā)酵菌在臨床分離率達(dá)49.9%, 其中嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌在ICU分禽率最高, 占全院分離率的39.8%和36.9%。非發(fā)酵菌為條件致病菌,感染通常見于免疫力低下、患嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、行侵入性診斷、治療的患者以及使用廣譜抗菌藥物的患者, 尤其是需接受一些有創(chuàng)性的生命支持治療(如呼吸機(jī)、血液凈化治療、動(dòng)靜脈留置等)ICU的患者。危險(xiǎn)因素包括住院時(shí)間、免疫力低下、機(jī)械通氣、心肺功能衰竭、接受過抗菌藥物治療、靜脈插管、留置導(dǎo)尿管。因此, ICU對(duì)重癥患者不僅要加強(qiáng)日常工作的嚴(yán)格管理, 還需提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性, 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 合理使用抗生素, 以降低患者院內(nèi)感染率,從而有效改善患者的預(yù)后, 提高患者生活質(zhì)量

綜上所述, 革蘭陰性桿菌已成為ICU重要的致病菌, 耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻, 隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用, 耐藥譜也在不斷發(fā)生變遷, 且不同菌種有不同耐藥特征, 應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其耐藥性檢測(cè), 以指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥, 減少耐藥菌的發(fā)生。

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