甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷的防治

臧元星

甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷的防治

臧元星

目的 探討甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷防治要點(diǎn)。方法 本次共選擇100例甲狀腺手術(shù)患者作研究對(duì)象, 均為2012年9月~2013年9月收治, 采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)分組, 就不顯露喉返神經(jīng)(對(duì)照組, n=50)與顯露喉返神經(jīng)(觀察組, n=50)效果進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷與甲狀旁腺損傷率與對(duì)照組比較無明顯差異(P＞0.05), 但永久性喉返神經(jīng)損傷明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)應(yīng)用顯露喉返神經(jīng)方案實(shí)施, 未增加甲狀旁腺的損傷率,且喉返神經(jīng)永久性損傷率居較低水平, 值得在臨床廣泛應(yīng)用。

甲狀腺手術(shù)；甲狀旁腺；喉返神經(jīng)損傷；防治

近年來, 醫(yī)療科技水平取得顯著進(jìn)步, 對(duì)手術(shù)操作精細(xì)度的要求逐漸加強(qiáng), 加之甲狀腺解剖關(guān)系研究的深入, 甲狀腺手術(shù)中, 喉返神經(jīng)損傷為主要造成聲音嘶啞的原因已被證實(shí)［1］。術(shù)中分離、牽拉、切斷、電刀灼傷、鉗夾等均可引發(fā)喉返神經(jīng)損傷, 輕者有聲嘶表現(xiàn), 重者可影響呼吸甚至對(duì)生命構(gòu)成威脅, 故甲狀腺手術(shù)中, 如何防治喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷, 是臨床研究的重點(diǎn), 對(duì)手術(shù)質(zhì)量起著決定性作用［2］。本次研究選取相關(guān)病例, 就不顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)與顯露喉返神經(jīng)甲狀腺手術(shù)臨床效果進(jìn)行比較, 現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次共選擇100例患者作研究對(duì)象, 男23例, 女77例, 年齡23~55歲, 平均(42.6±1.8)歲。其中甲狀腺功能亢進(jìn)癥10例, 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例, 甲狀腺癌19例,甲狀腺良性腫瘤30例。行甲狀腺次全切除術(shù)52例, 甲狀腺大部分切除術(shù)30例, 甲狀腺癌根治術(shù)8例, 腺葉切除術(shù)10例?；颊呔栽负炇鸨敬螌?shí)驗(yàn)知情同意書, 并排除機(jī)體其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者, 采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)按觀察組和對(duì)照組各50例劃分, 組間一般情況具可比性, 無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行, 取領(lǐng)狀結(jié)切口對(duì)皮膚及皮下組織切開, 皮瓣沿頸闊肌深層游離, 將頸白線切開, 頸前肌群牽開, 甲狀腺外側(cè)緣和上、下極顯露, 對(duì)病變范圍、部位進(jìn)行確定。對(duì)照組通過避開喉返神經(jīng)解剖區(qū)域的方式對(duì)喉返神經(jīng)加以保護(hù), 依據(jù)病情選擇手術(shù)方法。觀察組應(yīng)用喉返神經(jīng)顯露方法防范, 具體操作如下：甲狀腺顯露后先對(duì)甲狀腺懸韌帶及峽部離斷, 甲狀腺外側(cè)緣游離, 并將中靜脈離斷, 對(duì)甲狀腺下極行分離操作, 入路首選甲狀腺下動(dòng)脈, 于氣管食管溝處(甲狀腺下動(dòng)脈平面附近)行鈍性分離,對(duì)喉返神經(jīng)尋找, 如顯露存在一定難度, 可應(yīng)用氣管食管溝入路, 進(jìn)一步完成顯露操作, 向下沿氣管食管溝分離并尋找,若喉返神經(jīng)仍未找到, 則自環(huán)甲關(guān)節(jié)區(qū)入路尋找, 并對(duì)甲狀腺病變和喉返神經(jīng)走行進(jìn)行辨別, 明確與切除平面關(guān)系, 以對(duì)病變腺體切除的同時(shí), 達(dá)到保護(hù)喉返神的效果。

1.3 指標(biāo)觀察 記錄兩組甲狀旁腺損傷率及喉返神經(jīng)損傷率。喉返神經(jīng)損傷評(píng)估：暫時(shí)性：聲音在術(shù)后嘶啞, 但癥狀在3個(gè)月內(nèi)消失, 聲帶經(jīng)喉鏡檢查運(yùn)動(dòng)正常；永兒性：聲音在術(shù)后嘶啞, 癥狀在3個(gè)月后改善或仍存在, 但患側(cè)聲帶喉鏡檢查呈固定顯示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS13.0版, 計(jì)量資料行t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn), P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷與甲狀旁腺損傷率與對(duì)照組比較無明顯差異(P＞0.05), 但永久性喉返神經(jīng)損傷明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥率比較 ［n(%)］

3 討論

喉返神經(jīng)與甲狀腺在位置上較為緊密, 在走行、位置上喉返神經(jīng)有較多變異, 故喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)居較高水平, 為嚴(yán)重并發(fā)癥類型, 嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者生存質(zhì)量, 故如何預(yù)防是臨床研究的熱點(diǎn)。術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域避開為傳統(tǒng)對(duì)喉返神經(jīng)保護(hù)的方法, 借助患者怪音和依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)避免損傷, 通常存在盲目性及經(jīng)驗(yàn)性［3］。Hoover等在1938年首次提出喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露, 可使喉返神經(jīng)損傷率降低的概念［4］。學(xué)術(shù)者一直有爭(zhēng)議存在。隨著科技水平的提高, 越來越多的學(xué)者近年接受并支持喉返神經(jīng)顯露, 認(rèn)為其為重要的預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的措施。

實(shí)踐表明, 甲狀腺手術(shù)只要處理好甲狀旁腺損傷和喉返神經(jīng)損傷, 即具安全實(shí)施的目的, 術(shù)前需熟悉解剖、充分評(píng)估、術(shù)中必要被膜保留和辨認(rèn), 即為保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前對(duì)局部解剖的層次精細(xì)了解, 術(shù)中加強(qiáng)對(duì)甲狀旁腺的保護(hù), 使結(jié)合CT、超聲波或核磁共振等檢查, 選擇最佳入路,重視每一枚甲狀旁腺, 并加強(qiáng)保護(hù), 至少有2個(gè)甲狀旁腺保留, 才可避免術(shù)后低血鈣癥的發(fā)生。

本次研究中, 觀察組永久性喉返神經(jīng)損傷率明顯低于對(duì)照組, 未使甲狀旁腺等損傷風(fēng)險(xiǎn)增加, 但術(shù)后喉返神經(jīng)暫時(shí)性發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未降低, 可能與神經(jīng)在顯露過程中被牽拉, 術(shù)后瘢痕壓迫、組織水腫等相關(guān)。隨著喉返神經(jīng)解剖知識(shí)的普及和特點(diǎn)認(rèn)識(shí)的深入, 手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和嫻熟度不斷改進(jìn), 故明顯降低了顯露風(fēng)險(xiǎn), 對(duì)永久性喉返神經(jīng)損傷可有效預(yù)防, 甲狀腺切除術(shù)中, 顯露喉返神經(jīng)應(yīng)成為核心步驟。

綜上, 甲狀腺手術(shù)應(yīng)用顯露喉返神經(jīng)方案實(shí)施, 未增加甲狀旁腺的損傷率, 且喉返神經(jīng)永久性損傷率居較低水平,值得在臨床廣泛應(yīng)用。

［1］ 朱運(yùn)海, 趙杰.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷顯微修復(fù)的臨床價(jià)值.中華顯微外科雜志, 2011, 34(1): 70-71.

［2］ 管小青, 顧書成, 吳驥, 等.喉返神經(jīng)損傷原因及預(yù)防.中華內(nèi)分泌外科雜志, 2012, 6(6): 401-403.

［3］ 王秉松, 劉德純.甲狀腺良性病變完全囊外切除術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 9(4): 293-294.

［4］ 葉果, 周曉紅, 陳瑜.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防研究.重慶醫(yī)學(xué), 2012, 41(1): 49-50.

450003 河南省直第一醫(yī)院外科