重型顱腦損傷院前急救與護(hù)理的探討

吳奕華

重型顱腦損傷院前急救與護(hù)理的探討

吳奕華

目的 研究對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施院前急救與護(hù)理的救治效果。方法 對(duì)本院105例重型顱腦損傷患者院前急救與護(hù)理的臨床資料進(jìn)行比較, 觀察組:由本院急診中心出車院前急救重型顱腦損傷患者70例；對(duì)照組：由邊遠(yuǎn)基層衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入路途1h以上患者35例, 比較兩組患者的搶救成功率。結(jié)果 觀察組重型顱腦損傷患者70例, 院前急救成功66例, 死亡4例, 搶救成功率為94.2%；對(duì)照組重型顱腦損傷患者35例, 院前急救成功28例, 死亡7例, 搶救成功率為80%, 兩組患者的搶救成功率比較χ2=5.08 P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 及時(shí)有效的院前急救與護(hù)理措施能夠顯著提高顱腦損傷患者的成活率, 降低致殘率和致死率, 防止并發(fā)癥發(fā)生, 保證生存質(zhì)量。

重型顱腦損傷；院前急救與護(hù)理；效果

重型顱腦損傷(腦挫裂傷、顱底骨折、顱內(nèi)血腫)是常見的臨床急危重癥, 同樣是目前顱腦外科損傷治療的重點(diǎn)和難點(diǎn), 多由于車禍、撞傷、擠壓、高空墜落及頭部外傷所致,死亡率極高。本研究選取105例重型顱腦損傷患者進(jìn)行院前急救與護(hù)理的臨床資料進(jìn)行比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2010年1月～2011年5月急診中心救治的105例重型顱腦損傷患者, 觀察組：70例, 其中男性48例,女性22例, 年齡11～65歲, 平均年齡(35.25±5.2) 歲, 受傷原因：車禍傷50例, 墜落傷10例, 擠壓傷4例, 斗毆打傷6例；對(duì)照組：35例, 其中男性25例, 女性10例, 年齡13～68歲,平均年齡(36.45±5.3) 歲;受傷原因：車禍傷24例, 墜落傷3例, 擠壓傷2例, 斗毆打傷6例。

1.2 Glasgow 昏迷分級(jí)(GCS評(píng)分)：最高為15分, 代表意識(shí)正常；4～15分代表有意識(shí)障礙存在；最低分為3分, 代表深昏迷。觀察組70例重型顱腦損傷患者GCS評(píng)分結(jié)果:4～5分62例, ≤3分8例。對(duì)照組35例重型顱腦損傷患者GCS評(píng)分結(jié)果:4～5分32例, ≤3分3例。兩組病例性別、年齡、病情比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 方法 將2010年1月～2011年5月急診中心救治的105例重型顱腦損傷患者分為兩組, 其中70例由本院急診中心出車轉(zhuǎn)運(yùn), 路途時(shí)間在30 min內(nèi)的患者為觀察組。由邊遠(yuǎn)基層衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入路途1 h以上的患者35例為對(duì)照組, 回顧性分析兩組患者的病歷資料和護(hù)理記錄, 對(duì)院前急救與護(hù)理工作的重點(diǎn)進(jìn)行回顧、分析、總結(jié)。

對(duì)照組：由邊遠(yuǎn)基層衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入路途1 h以上重型顱腦損傷患者35例, 采取最基本的急救措施,即判斷傷者病情輕重, 測(cè)量生命體征, 檢查意識(shí), 輸液, 吸氧, 病情變化時(shí)按醫(yī)囑給藥, 一旦發(fā)現(xiàn)傷者心跳停止、脈搏消失, 立即進(jìn)行胸外心臟按壓搶救。

觀察組:由本院急診中心出車轉(zhuǎn)運(yùn)重型顱腦損傷患者70例, 路途時(shí)間在30 min內(nèi), 同時(shí)提供完善的搶救儀器及設(shè)備,給予及時(shí)有效的急救與護(hù)理。具體的措施如下。

1.3.1 車載搶救設(shè)備管理 定期對(duì)救護(hù)車內(nèi)的一切醫(yī)療器械(便攜式呼吸機(jī)、心臟起搏除顫器)進(jìn)行維護(hù), 對(duì)急救藥品(繃帶和外敷用品)進(jìn)行檢查, 及時(shí)補(bǔ)充, 在每次出車前保證所有藥械能夠正常工作, 避免由于搶救藥械的問題導(dǎo)致的不良事件。

1.3.2 快速到達(dá)急救目的地 救護(hù)車接收到出車指令后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在3 min內(nèi)隨車急救, 一般要求市區(qū)5 km路程內(nèi)時(shí)間不超過12 min, 郊區(qū)30 km路程內(nèi)時(shí)間不超過25 min, 救護(hù)車到達(dá)越早, 重型顱腦損傷患者得到救治的可能性越高。

1.3.3 初步急救與護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員到達(dá)后第一時(shí)間了解患者傷情, 判斷顱腦損傷程度, 密切觀察患者的病情進(jìn)展, 包括意識(shí)是否清醒, 心跳、血壓、呼吸等指標(biāo)是否正常, 并及時(shí)給氧和建立靜脈通道, 對(duì)于合并創(chuàng)傷性休克的患者要及時(shí)補(bǔ)充血容量, 對(duì)于存在活動(dòng)性大出血的患者應(yīng)第一時(shí)間用無菌敷料加壓包扎止血, 對(duì)于合并肢體骨折的患者必須進(jìn)行妥善固定。

1.3.4 意識(shí)障礙及通氣不暢現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理 當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙及通氣不暢時(shí), 考慮有腦挫裂傷的可能, 應(yīng)托起下頜或放置口咽通氣管。還需及時(shí)將氣管內(nèi)多余的痰液吸除,保證患者氣道通暢, 必要時(shí)用簡(jiǎn)易呼吸囊或呼吸機(jī)輔助呼吸,注意健側(cè)臥位。頭皮如有裂傷出血, 應(yīng)加壓包扎止血。出現(xiàn)脈搏細(xì)弱, 血壓下降, 應(yīng)及時(shí)加快速度靜脈滴注或輸血槳代用品, 同時(shí)給予吸氧, 心電監(jiān)護(hù)。

1.3.5 腦脊液漏現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理 顱底骨折患者會(huì)出現(xiàn)腦脊液漏, 應(yīng)迅速檢查患者的意識(shí)狀況及腦脊液漏情況, 可用消毒棉球或紗布輕輕遮蓋住外耳道口, 以避免污染, 給予患者患側(cè)臥位。如有意識(shí)障礙, 應(yīng)注意保持氣道通暢, 及時(shí)清除口腔分泌物。

1.3.6 顱內(nèi)壓增高腦壓迫癥狀現(xiàn)場(chǎng)急救與護(hù)理 顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)血腫的患者, 常出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高腦壓迫癥狀, 并伴有一定程度的意識(shí)障礙。急救時(shí)需保持呼吸道的通暢, 應(yīng)采取側(cè)臥位或放置口咽通氣管, 并及時(shí)吸出口腔和氣道內(nèi)分泌物。如出現(xiàn)脈搏緩慢, 血壓升高及意識(shí)障礙, 快速滴入20%甘露醇125～250 ml以脫水降低顱內(nèi)壓, 并注意觀察患者瞳孔的變化。

1.3.7 傷員轉(zhuǎn)移 顱腦損傷患者在向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)搬動(dòng)時(shí)應(yīng)保持患者身體呈一直線, 同步平托起置患者于擔(dān)架上, 頭偏向一側(cè), 提高頭部20～30°, 以利唾液、氣管內(nèi)分泌物及嘔吐物的流出, 防止誤吸窒息。為確?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)安全, 在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)靜劑, 同時(shí)做好與院內(nèi)的聯(lián)絡(luò), 及時(shí)將病情告知急診中心, 做好搶救準(zhǔn)備工作。需急診手術(shù)者要通知手術(shù)室及CT室人員做準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)患者的途中, 應(yīng)囑咐司機(jī)盡量保持救護(hù)車勻速行使, 避免行駛過程中出現(xiàn)車輛顛簸、急剎車等容易引起患者頭部劇烈震蕩的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組院前急救與護(hù)理的有效率比較,見表1, 兩組搶救成功率比較χ2=5.08 P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組有效率比較

3 討論

3.1 顱腦損傷包括嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓、腦干損傷等, 如不及時(shí)救治均可造成患者的心、肺、腦等重要臟器功能衰竭。在對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行急救的過程中, 時(shí)間是關(guān)鍵因素, 臨床中一般認(rèn)為發(fā)生顱腦損傷后的第一個(gè)小時(shí)是搶救的黃金時(shí)間［1］, 如果能在這個(gè)黃金時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng), 能夠顯著提高顱腦損傷的救治成功率。以往資料顯示顱腦損傷導(dǎo)致的死亡率在30%～50%左右［2,3］, 值得注意的是繼發(fā)性損傷較原發(fā)性損傷更為嚴(yán)重。因此及時(shí)準(zhǔn)確的院前急救與護(hù)理, 為重型顱腦損傷患者心、肺、腦復(fù)蘇成功贏得寶貴時(shí)間, 另一方面為急診手術(shù)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備, 有效降低患者的致殘率及死亡率。本文中觀察組在轉(zhuǎn)運(yùn)傷員到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間較對(duì)照組快, 及時(shí)搶救, 搶救成功率比對(duì)照組高14.2%。

3.2 院前急救的正確實(shí)施 醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)后首先詢問在場(chǎng)人員, 對(duì)患者進(jìn)行查體后初步進(jìn)行分析和判斷, 再通過適當(dāng)?shù)募本却胧┻M(jìn)行救治。對(duì)顱腦損傷患者搶救生命可以采取A-B-C的基本方法, 也就是首先要清理氣道, 以保證呼吸道暢通, 其原因在于患者受傷后可能出現(xiàn)血液、體液將呼吸道阻塞, 使得患者不能正常呼吸甚至窒息；其次是恢復(fù)呼吸功能, 及時(shí)清理口、鼻、氣管內(nèi)分泌物、食物殘?jiān)? 并對(duì)于躁動(dòng)昏迷者置入口咽通氣管或氣管插管, 對(duì)于舌后墜而有自主呼吸患者,用舌鉗將舌體拉出, 保持呼吸道通暢, 無自主呼吸的可接簡(jiǎn)易呼吸器行人工呼吸。在清除分泌物過程中要持續(xù)給患者供氧,提高血氧濃度, 避免由于低氧血癥而增加患者死殘率；再次是急救需要消除休克原因, 糾正休克, 防止低血壓, 有活動(dòng)性出血及四肢骨折者應(yīng)控制出血, 骨折部位用夾板固定。

3.3 醫(yī)院院前急救的管理要到位, 要求救護(hù)車搶救設(shè)備配備和管理要完善, 同時(shí)要加強(qiáng)邊遠(yuǎn)基層衛(wèi)生院救護(hù)車的配置和對(duì)邊遠(yuǎn)基層衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行急救技術(shù)培訓(xùn), 共同提升醫(yī)護(hù)人員搶救技術(shù)水平, 確保重型顱腦損傷患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中得到有效的救治, 并穩(wěn)定和控制病情, 提高患者的成活率,降低致殘率和致死率, 防止并發(fā)癥發(fā)生, 保證生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本文對(duì)由本院急診中心出車轉(zhuǎn)運(yùn)的重型顱腦損傷患者(觀察組)和由邊遠(yuǎn)基層衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入的重型顱腦損傷患者(對(duì)照組)的病歷資料進(jìn)行回顧性分析, 結(jié)果表明, 觀察組院前急救與護(hù)理的有效率高于對(duì)照組。結(jié)果提示, 完善救護(hù)車搶救設(shè)備, 較強(qiáng)的急救意識(shí)和觀察能力, 準(zhǔn)確的判斷能力和高水平的急救技能, 及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)患者, 爭(zhēng)取搶救時(shí)間, 能穩(wěn)定和控制病情、提高院前急救的成功率。

［1］ 許進(jìn)特.重型顱腦損傷病急救的有關(guān)方法探討.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志.2003, 8(8):375.

［2］ 只達(dá)石.重型顱腦損傷救治規(guī)范.北京：人民衛(wèi)生出版社.2002:123.

［3］ 續(xù)繼軍, 李永濤, 趙守華, 等.重型顱腦損傷患者的院前急救.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志.2004, 9(5):389-390.

Discussion on nursing care of severe craniocerebral injury in pre-hospital emergency

WU Yi-hua
TCM Hospital of Maoming City , Maomin.525000, China

Objective To investigate nursing effect of the severe traumatic brain injury patients before emergency hospital . Methods We retrospectively analyzed the clinical data of severe head injury patients an.105 cases of pre-hospital emergency care process, the observation group: from the center of the bus in front of our hospital emergency hospita.70 cases of patients with severe head injury first aid; control group: the remote primary health center.1h journey into more tha.35 patients, the survival rate of patients were compared. Results Observation grou.70 patients with severe head injury.66 cases of successful pre-hospital care, four patients died, the survival rate was 94.2%; prior to the control group.35 patients with severe traumatic brain injury, hospital emergency successful i.28 cases.7 deaths, success rate was 80% in both groups of patients survival rate compares χ2.5.08 P ＜0.05 significant difference. Conclusion Take timely and effective pre-hospital emergency care for patients with severe traumatic brain injury, can improve the survival rate of patients, reduce morbidity and mortality, reduce complications and improve quality of life.

Severe craniocerebral injury;Pre-hospital emergency and nursing ; Effect

525000 廣東省茂名市中醫(yī)院