超聲診斷廣泛型大動(dòng)脈炎1例

羅淑榮 張慶東 楊慶剛

超聲診斷廣泛型大動(dòng)脈炎1例

羅淑榮 張慶東 楊慶剛

1 一般資料

患者男.32歲。反復(fù)頭昏、頭暈4年, 伴左側(cè)肢體麻木不適3年余, 無惡心嘔吐, 無肢體活動(dòng)障礙, 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓200/100 mmHg, 近4年來, 癥狀反復(fù)出現(xiàn), 均經(jīng)降壓治療后好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步檢查, 來本院就診。查體：腹部、頸動(dòng)脈聽診可聞及血管雜音, 四肢關(guān)節(jié)無畸形, 雙下肢無水腫。四肢肌力, 肌張力正常。雙下肢無腫脹, 無皮膚破潰, 雙側(cè)股動(dòng)脈, 足背動(dòng)脈, 橈動(dòng)脈搏動(dòng)可。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉46 mm/h, 血紅蛋白107.3 g/L,白細(xì)胞記數(shù)13.0×109/L, 嗜中性粒細(xì)胞百分比74.5%, 血小板記數(shù)223×109/L。腹部超聲檢查：腹主動(dòng)脈管壁不均勻增厚, 不光滑, 最厚處約1.2 cm, 回聲增強(qiáng), 管腔內(nèi)徑不規(guī)則, 呈不同程度向心性變窄, 最窄處內(nèi)徑0.6 cm, 位于腹主動(dòng)脈上段, CDFI：顯示該處血流不規(guī)則, 充盈缺損, 狹窄口處呈花色血流(見圖1), 峰值流速約414 cm/s；腹腔動(dòng)脈干起始部變細(xì), 管腔內(nèi)呈低回聲, 遠(yuǎn)端管腔透聲好, CDFI：腹腔動(dòng)脈干起始部無血流顯示。腸系膜上動(dòng)脈起始部前后壁均可見強(qiáng)回聲斑塊, 最厚處約0.2 cm, CDFI：峰值流速274 cm/s, 舒張期血流80 cm/s。左腎體積較右側(cè)偏小, 大小分別為：右腎10.7 cm×6.0 cm×4.5 cm, 左腎8.7 cm×5.2 cm×4.1 cm, 形態(tài)如常, 輪廓清晰, 包膜光滑連續(xù), 實(shí)質(zhì)厚度分別約2.1 cm.1.7 cm, 皮髓質(zhì)界限清, 集合系統(tǒng)無分離, CDFI：雙腎內(nèi)血流豐富, 分布正常, 右主腎動(dòng)脈、段動(dòng)脈血流速度正常, 阻力指數(shù)偏低(RI：0.4), 左主腎動(dòng)脈起始部呈花色血流, 流速明顯增快, 峰值流速約180 cm/s, 左腎段動(dòng)脈呈小慢波,加速時(shí)間大于0.7 s, 峰值流速34 cm/s, 阻力指數(shù)0.24。肝膽胰脾未見異常。頸動(dòng)脈超聲檢查：雙側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜光滑, 局部中膜回聲稍強(qiáng), 不均勻增厚, 最大厚度0.15 cm, 左側(cè)椎動(dòng)脈整個(gè)心動(dòng)周期血流方向與同側(cè)頸總動(dòng)脈相反, 峰值流速約63 cm/s, 左鎖骨下動(dòng)脈起始部管腔內(nèi)透聲差, 呈不均質(zhì)的低回聲, CDFI：管腔內(nèi)呈花色血流, 峰值流速540 cm/s。心臟超聲心動(dòng)圖顯示：各房室腔內(nèi)徑正常, 室壁增厚, 室間隔厚度1.5 cm, 左室后壁厚1.3 cm, 回聲可, 運(yùn)動(dòng)及收縮幅度略減低。各瓣膜形態(tài)、回聲、運(yùn)動(dòng)未見異常, 各瓣膜口無異常血流信號(hào), 肺動(dòng)脈管腔內(nèi)透聲好, 腔內(nèi)未見異?；芈?。超聲提示：①胸、腹主動(dòng)脈狹窄 。②腹腔干閉塞, 腸系膜上動(dòng)脈起始部狹窄。③左腎動(dòng)脈起始部狹窄。 ④左鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄, 左鎖骨下動(dòng)脈竊血。⑤雙側(cè)頸總動(dòng)脈中膜局限性增厚。 ⑥左室心肌肥厚, 左室舒張功能減低, 建議進(jìn)一步檢查?；颊咝蠨SA檢查： 胸、腹主動(dòng)脈狹窄,腹腔動(dòng)脈干閉塞；左腎動(dòng)脈起始部狹窄；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄；DSA排除了腸系膜上動(dòng)脈起始段狹窄的超聲診斷,余大血管的超聲診斷均得到證實(shí)。入院后予以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療及左腎動(dòng)脈支架置入術(shù), 術(shù)后血壓降至130/90 mmHg, 血沉14 mm/h , 癥狀消失。

圖1 腹主動(dòng)脈狹窄

2 討論

多發(fā)性大動(dòng)脈炎是指主動(dòng)脈及其主要分支的慢性、進(jìn)行性、非特異性炎癥引起的不同部位動(dòng)脈狹窄或閉塞, 少數(shù)可引起動(dòng)脈擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤, 出現(xiàn)相應(yīng)部位缺血表現(xiàn)。根據(jù)受累動(dòng)脈部位的不同, 臨床將病變分為4型: ①頭臂動(dòng)脈型, 主要累及主動(dòng)脈弓及其分支。②胸、腹主動(dòng)脈型, 主要累及降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及其分支。③廣泛型, 指累及上述兩組或兩組以上血管。 ④肺動(dòng)脈型, 上述任何一型加肺動(dòng)脈受累。該患者病變累及頭臂動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及其分支屬?gòu)V泛型。大動(dòng)脈炎典型表現(xiàn)為中膜、外膜及動(dòng)脈周圍組織的增厚和回聲改變, 后期全層血管壁遭受破壞, 動(dòng)脈壁的病變以纖維化為主。大動(dòng)脈炎主要與先天性主動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化、閉塞性脈管炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等鑒別；先天性主動(dòng)脈縮窄： 多見于男性, 全身無炎癥活動(dòng)表現(xiàn), 病變部位局限在主動(dòng)脈峽部或弓部。 動(dòng)脈粥樣硬化： 常于50歲后發(fā)病,伴動(dòng)脈粥樣硬化的其他臨床表現(xiàn), 多發(fā)粥樣斑塊；動(dòng)脈纖維肌結(jié)構(gòu)不良；多見于育齡女性, 腎動(dòng)脈造影顯示其病變多累及主干遠(yuǎn)端2/3及分支, 典型特征為串珠樣狹窄, 也可累及其他中等直徑的動(dòng)脈；血栓閉塞性脈管炎( buerger病)：好發(fā)于有吸煙史的中青年男性；為慢性周圍血管閉寒性炎癥,主要累及四肢中小動(dòng)脈和靜脈, 下肢較常見。表現(xiàn)為間歇性跛行, 足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失, 重癥患者可有肢端潰瘍或壞死等, 與大動(dòng)脈炎鑒別一般并不困難；巨細(xì)胞動(dòng)脈炎：老年人多見, 主要累及顳動(dòng)脈及內(nèi)臟中小動(dòng)脈, 與大動(dòng)脈炎表現(xiàn)不同；彩色多普勒高頻超聲可以清晰顯示頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈管壁的3層結(jié)構(gòu), 通過觀察血管壁結(jié)構(gòu)的變化, 對(duì)管腔的狹窄部位、范圍及程度做出準(zhǔn)確判斷。腹主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈由于無法使用高頻探頭以及腸腔氣體、肥胖、骨骼遮擋等干擾, 血管壁三層結(jié)構(gòu)通常分辨不清, 只能觀察到整個(gè)病變管壁彌漫性或局限性增厚, 且有可能將這些部位的輕度狹窄遺漏。動(dòng)脈血管造影能反映血管腔的整體形態(tài)改變, 正確地顯示所受累動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍, 但不能顯示血管壁的結(jié)構(gòu)及了解血流動(dòng)力學(xué)變化。二者在診斷大動(dòng)脈炎中互為補(bǔ)充, 超聲雖不能完全替代血管造影 , 但超聲能早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壁增厚, 尤其在顯示微小頸動(dòng)脈病變方面優(yōu)于血管造影, 也是療效評(píng)價(jià)和隨訪的重要工具。本例患者超聲根據(jù)腸系膜上動(dòng)脈有斑塊、流速偏快, 而提示狹窄, 原因是沒有考慮到腹腔干閉塞, 腸系膜上動(dòng)脈形成側(cè)枝循環(huán), 代償性血流量增加所致。

264000 山東煙臺(tái)107醫(yī)院超聲科