宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療及預(yù)后

馬敬麗

宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療及預(yù)后

馬敬麗

目的 探討宮頸上皮內(nèi)瘤變 (CIN)的手術(shù)治療及預(yù)后。方法 回顧性分析80例宮頸活檢病理為CIN患者的不同手術(shù)治療方法。結(jié)果 陰道鏡與手術(shù)前后符合率76.25%, 37例冷刀錐切術(shù)術(shù)后3例出現(xiàn)晚期大出血, 1例宮頸管狹窄, 18例LEEP術(shù)后1例出血, 1例宮頸管狹窄, 4例痛經(jīng), 25例宮腔鏡環(huán)切術(shù)后1例發(fā)生出血, 2例痛經(jīng)。術(shù)后隨訪中2例切緣陽性的CINⅡ級(jí)患者呈持續(xù)狀態(tài), 1例CINⅢ級(jí)患者術(shù)后2年復(fù)發(fā), CINⅠ級(jí)患者手術(shù)治療后無復(fù)發(fā)者。結(jié)論 CINⅠ級(jí)采取宮腔鏡或LEEP刀下宮頸環(huán)形切除術(shù)效果理想, CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)采取宮頸冷刀錐切術(shù)達(dá)到了進(jìn)一步診斷及治療的雙重目的。術(shù)后注意密切隨訪, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化再做相應(yīng)的處理。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；環(huán)形電切術(shù)；冷刀錐切術(shù)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸癌的癌前病變, 由于宮頸癌存在著一個(gè)較長的、可逆轉(zhuǎn)的癌前病變期, 預(yù)防宮頸癌可以通過早期篩查和早期干預(yù)來實(shí)現(xiàn)［1］。但由于術(shù)前活檢與術(shù)后病理診斷之間有時(shí)有較大的差別, 對(duì)此正確而適度的處理CIN, 防止復(fù)發(fā)而又不影響正常生理功能及生活質(zhì)量, 同時(shí)防止過度治療, 是臨床處理CIN的目標(biāo)。對(duì)本院2009年1月～2012年12月收治的80例宮頸CIN患者進(jìn)行手術(shù)治療, 現(xiàn)將術(shù)前術(shù)后病理診斷的符合率、相關(guān)并發(fā)癥及隨訪情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2012年12月本院收治的80例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者病例資料, 多數(shù)患者有臨床癥狀, 如接觸性出血、陰道分泌物增多等, 少數(shù)患者無特殊癥狀。于門診行宮頸液基細(xì)胞檢查, 結(jié)果為ASC-US (不能明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞)、LSIL(低度鱗狀上皮內(nèi)病變)、HSIL(高度鱗狀上皮內(nèi)病變)、AGUS(不典型腺細(xì)胞)等, 進(jìn)一步行陰道鏡活檢。CINⅠ級(jí)患者自行選擇, 可以觀察隨訪,也可以采取手術(shù)治療, 其中43例CINⅠ級(jí)患者要求手術(shù)治療,于門診行LEEP刀或?qū)m腔鏡下宮頸環(huán)形電切術(shù)。CINⅡ～Ⅲ級(jí)收入院治療, 26例CINⅡ級(jí), 11例CINⅢ級(jí)住院行宮頸冷刀錐切術(shù)。80例患者中年齡最小21歲, 最大67歲, CINⅠ級(jí)平均年齡34.5歲, CINⅡ級(jí)平均年齡35.3歲, CINⅢ級(jí)平均年齡37.6歲。手術(shù)患者選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d, 有陰道炎者治愈后方可手術(shù)治療。術(shù)后隨訪1～2年。

1.2 治療方法 CINⅡ～Ⅲ級(jí)患者先行宮頸冷刀錐切術(shù), 根據(jù)術(shù)后病理決定是否進(jìn)一步治療。錐切方法, 麻醉滿意后取臀高膀胱截石位, 導(dǎo)尿、消毒、鋪巾, 暴露宮頸, 鼠齒鉗牽拉宮頸前唇固定宮頸, 宮頸注射垂體后葉素稀釋液, 探測(cè)宮腔深度和屈度, 用手術(shù)尖刀片據(jù)宮頸管口外5～10 mm宮頸表面處作環(huán)形切口, 錐尖內(nèi)斜向?qū)m頸內(nèi)口, 錐高2～2.5 cm, 切除組織送病理, 12點(diǎn)縫線作為標(biāo)記。錐切創(chuàng)面電凝或可吸收線縫扎止血, 創(chuàng)面云南白藥紗布或止血紗布?jí)浩戎寡? 陰道填塞凡士林油紗, 術(shù)后靜脈滴注抗生素, 術(shù)后24 h取出陰道內(nèi)紗布。CINⅠ級(jí)患者在門診行LEEP下或?qū)m腔鏡下宮頸環(huán)形電切術(shù)。LEEP選擇弧形線圈一次性完整切割病灶, 12點(diǎn)剪開作為標(biāo)記, 創(chuàng)面棒狀電極止血。宮腔鏡用環(huán)形電極自宮頸管向?qū)m頸外口電切, 深度0.8～1.0 cm, 自6點(diǎn)順時(shí)針或逆時(shí)針逐一切除創(chuàng)面并標(biāo)記各點(diǎn), 球形電極電凝止血。術(shù)后均口服抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)前后病理符合率及進(jìn)一步手術(shù)情況, 術(shù)后并發(fā)癥, 如出血、感染、宮頸管狹窄、痛經(jīng)等。術(shù)后隨訪：3、6、12、24個(gè)月。宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查正常者定義為隨訪正常, 治療后半年內(nèi)無 CIN病變存在定義為治愈, 半年內(nèi)發(fā)現(xiàn)CIN病變存在的定義為病變持續(xù)存在, 治療1年后發(fā)現(xiàn)CIN病變者定義為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后病理對(duì)比及進(jìn)一步手術(shù)治療情況 11例CINⅢ級(jí)患者錐切術(shù)后病理6例與術(shù)前一致, 1例原位癌, 4例CINⅢ級(jí)累及腺體, 原位癌及累及CINⅢ級(jí)腺體者術(shù)后40 d行筋膜外全子宮切除術(shù)。26例CINⅡ級(jí)患者中1例為CINⅠ級(jí), 20例與術(shù)前一致, 但2例切緣陽性, 5例CINⅢ級(jí), 其中2例累及腺體并切緣陽性, 3例切緣陰性, 根據(jù)患者年齡及意愿, 2例CINⅢ級(jí)累及腺體并切緣陽性術(shù)后40 d行全子宮切除術(shù), 其余均保留子宮, 術(shù)后隨訪, 2例切緣陽性者行宮頸HPV檢測(cè)。18例CINⅠ級(jí)患者LEEP手術(shù)中, 14例與術(shù)前一致, 2例提示宮頸慢性炎癥, 2例提示宮頸CINⅡ級(jí),切緣陰性。25例宮腔鏡環(huán)切手術(shù)中21例與術(shù)前一致, 3例提示慢性宮頸炎癥, 1例提示CINⅡ級(jí), 切緣陽性, 術(shù)后3個(gè)月行住院宮頸錐切術(shù)。術(shù)前及術(shù)后病理情況比較見表1, 由表1可知術(shù)前術(shù)后病理一致率76.25%(61/80)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理 CINⅡ～Ⅲ級(jí)宮頸錐切術(shù)后患者中有3例分別在術(shù)后8、15、22 d發(fā)生大出血, 患者返院,暴露宮頸后發(fā)現(xiàn)宮頸有出血點(diǎn), 2例宮頸注射垂體后葉素,創(chuàng)面云南白藥紗布?jí)浩戎寡笱? 1例經(jīng)上述操作無效,出血多致重度貧血, 輸血同時(shí)行麻醉下創(chuàng)面電凝止血。另外有1例發(fā)生宮頸粘連, 術(shù)后3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn), 于門診給予宮頸擴(kuò)張治療。37例術(shù)后無感染者。CINⅠ級(jí)LEEP及宮腔鏡環(huán)切手術(shù)中, 大部分患者2周左右有陰道排液、血性白帶癥狀,各有1例陰道流血略多, 返院后宮頸創(chuàng)面涂康復(fù)新, 云南白藥紗布?jí)浩戎寡笾斡EEP術(shù)后有例出現(xiàn)宮頸無宮頸粘連及感染發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生率見表2。

表1 80例宮頸活檢病理手術(shù)前后病理情況(n)

表2 宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后并發(fā)癥(%)

2.3 隨訪 全子宮切除者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查, 了解陰道斷端情況。錐切術(shù)后患者4～6周進(jìn)行復(fù)查, 以了解子宮頸創(chuàng)面修復(fù)情況和宮頸的功能狀態(tài), 此后3、6、12、18、24個(gè)月行宮頸液基細(xì)胞檢查, 對(duì)異常者行宮頸活檢。CINⅠ級(jí)宮頸環(huán)形切除術(shù)后患者液基細(xì)胞學(xué)檢查半年及1年內(nèi)均無異常。2例CINⅡ級(jí)錐切術(shù)后切緣陽性者術(shù)后半年陰道鏡復(fù)查仍存在。1例CINⅢ級(jí)錐切術(shù)后復(fù)查HPV陽性, 2年后陰道鏡檢查提示復(fù)發(fā), 行全子宮切除術(shù)。

3 討論

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變是指一系列進(jìn)展性的組織形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)變化, 具有進(jìn)行性發(fā)展和惡性變傾向的子宮頸上皮癌前病變, 隨著發(fā)病年齡的年輕化, 發(fā)病率在我國有逐年上升趨勢(shì), 極大的困擾及危害著女性的健康。根據(jù)細(xì)胞異型的程度將CIN分為三級(jí), 即：輕度、中度、重度, 或?qū)m頸上皮內(nèi)瘤變CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí), 發(fā)展為癌的危險(xiǎn)性分別為15%、30%、45%, 甚至CINⅠ級(jí)、CINⅡ級(jí)可以直接發(fā)展為浸潤癌, 而不經(jīng)過CINⅢ級(jí)階段。從宮頸癌前病變到癌的演變一般10年左右, 這將是重要的不可忽視的時(shí)間。所謂宮頸癌前病變是可以預(yù)防、可以治愈的疾病, 其關(guān)鍵也在于此期的及時(shí)診斷和正確處理［2］。宮頸上皮內(nèi)瘤變包括觀察隨診, 冷凍、激光、電凝、環(huán)形電切術(shù)、宮頸錐切術(shù)、子宮切除、藥物治療及光動(dòng)力學(xué)等［3］。由于CINⅠ級(jí)有高達(dá)60%以上的自然逆轉(zhuǎn)率, 如果條件許可, 可以定期隨訪,嚴(yán)密觀察。陰道鏡下多點(diǎn)活檢診斷CINⅠ級(jí), 不能完全排除CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)的存在, 另外一旦得知自己患有“癌前病變”, 精神壓力較大, 大部分要求治療。本院婦科門診開展LEEP及宮腔鏡下宮頸環(huán)形電切術(shù), 患者無需住院, 手術(shù)費(fèi)用低, 手術(shù)時(shí)間短, 術(shù)后并發(fā)癥少, 切除組織送病理, 達(dá)到了診斷及治療的目的, 減少CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)及宮頸原位癌的漏診率。近年來研究表明子宮切除術(shù)治療CINⅢ級(jí)存在過度治療問題, 而宮頸錐切術(shù)是較為合理的選擇, 冷刀錐切術(shù)的標(biāo)本切緣受手術(shù)影響較小, 有利于組織學(xué)檢查, 本院對(duì)CINⅡ～Ⅲ級(jí)的患者行冷刀錐切術(shù), 對(duì)于術(shù)后升級(jí)、切緣陽性、中老年無生育要求同時(shí)合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等良性疾病的患者, 采取全子宮切除術(shù), 具有進(jìn)一步明確診斷及治療的雙重意義。臨床觀察表明CIN不同錐切方法治愈率十分接近, 與CIN的分級(jí)相關(guān), 如CINⅠ級(jí)的治愈率為90%～93%, CINⅡ級(jí)88%～91%, CINⅢ級(jí)87%～91%, CINⅠ級(jí)的治愈率高于CINⅡ級(jí)和CINⅢ級(jí), 手術(shù)錐切的療效優(yōu)于激光和線圈電切, 影響因素包括錐切方法, 技術(shù)水平、病灶大小、錐切徹底性、錐切邊緣和子宮頸管的病理特征和有無殘留病灶存在等［4］。文獻(xiàn)報(bào)道CINⅡ～Ⅲ級(jí)治療后病變持續(xù)/復(fù)發(fā)率2%～25%, 可能影響治療效果的因素很多, 包括年齡、病變情況、病變清除情況, 與HPV感染、性傳播疾病、機(jī)體免疫情況等有關(guān)［5］。切緣陽性、HPV感染被認(rèn)為病變持續(xù)/復(fù)發(fā)的高危因素［6］。因此, 宮頸上皮內(nèi)瘤變術(shù)后隨訪很重要, 隨訪發(fā)現(xiàn)宮頸細(xì)胞學(xué)異常, 或有相關(guān)癥狀應(yīng)行陰道鏡檢查, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化再做相應(yīng)的處理。

［1］ Renshaw AA, Young NA, Birdsong GG, et al.Comparison of performance of conventional and Thin Prep gynecologic preparation in the College of American Pathologists Gynecologic Cytology Program.Arch Pathol Lab Med, 2004, 128(1):17-22.

［2］ 卞美璐.宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷和處理.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2009, 19(3):139.

［3］ 沈鏗.宮頸上皮內(nèi)瘤變治療方法的選擇.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 86(5):291-294.

［4］ 劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 457-465.

［5］ Tillmans TD, Falkner CA, Engle DB, et al.Preoperative Predillors of positive nargins after loop electrosurgical excision procedurecone.Gynecol oncol, 2006, 100(2):379-384.

［6］ ACOG Practice Bulletin.Managemlnt of abnonnal cervical cytology and histology.Obstet Gynecol, 2005, 106(3):645-664.

2014-06-06］

122000 遼寧省朝陽市中心醫(yī)院