雙能量技術(shù)檢測(cè)痛風(fēng)患者尿酸鹽沉積

李 杰，郭君武，師新宇

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT室 鄭州 450014

雙能量技術(shù)檢測(cè)痛風(fēng)患者尿酸鹽沉積

李 杰，郭君武#，師新宇

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院CT室 鄭州 450014

#通訊作者，男，1964年6月生，碩士，教授，主任醫(yī)師，研究方向:CT和MR診斷，E-mail：gujuwu@sina.com

痛風(fēng)；尿酸鹽；雙能量

痛風(fēng)是由尿酸鈉結(jié)晶沉積所致的相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。急性特征性關(guān)節(jié)炎主要包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽沉積形成；慢性尿酸鹽沉積疾病包括尿酸鹽沉積性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽沉積腎病和尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全。近年來痛風(fēng)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。目前臨床上診斷痛風(fēng)依靠傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法，然而這些影像學(xué)方法不能明確標(biāo)識(shí)痛風(fēng)石。由于尿酸鹽結(jié)晶在不同能量下存在不同衰減，所以采用雙能量技術(shù)可檢測(cè)出體內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶。雙源CT(dualsource CT，DECT)將尿酸鹽沉積彩色編碼為紅色，鈣化為藍(lán)色，所以，當(dāng)實(shí)際應(yīng)用到泌尿系結(jié)石患者時(shí)，DECT可以高度精確地診斷尿酸性腎結(jié)石，并將其與體內(nèi)和體外的含鈣結(jié)石區(qū)分開[2]。該研究中,作者利用DECT檢測(cè)痛風(fēng)患者四肢關(guān)節(jié)的尿酸鹽沉積及量化尿酸鹽沉積體積，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象病例組為2012年6月至2013年6月在鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的20例確診的痛風(fēng)患者，均符合美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)；其中男15例，女5例，年齡37～82(63.0±0.3)歲；血尿酸水平為302～701 mmol/L。對(duì)照組10例為其他關(guān)節(jié)疾病患者(5例銀屑病關(guān)節(jié)炎，2例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，1例假性痛風(fēng)，1例色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，1例未分化炎性關(guān)節(jié)炎)；其中男6例，女4例，年齡35～80(57.0±0.2)歲。

1.2臨床檢查請(qǐng)1名資深的風(fēng)濕科醫(yī)師對(duì)每例患者進(jìn)行查體，觸診患者四肢關(guān)節(jié)，記錄雙手腕、雙肘、雙足踝及雙膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)的數(shù)目，匯總獲得臨床檢查外周關(guān)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)總數(shù)。

1.3DECT掃描方法病例組和對(duì)照組均行DECT掃描，使用西門子DECT儀，設(shè)備型號(hào)為SOMATOM Definition Flash。掃描方式：患者仰臥位，掃描范圍包括雙足、雙踝關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)，再俯臥位，掃描雙手關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙肘關(guān)節(jié)。掃描參數(shù)：球管A，140 kV/55 mA；球管B，80 kV/243 mA。準(zhǔn)直器0.6 mm，0.75 mm重建增量。DECT儀有2個(gè)X射線管和2個(gè)相應(yīng)的探測(cè)器，2個(gè)X射線管可以以不同能量(80和140 kV)同時(shí)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)收集2組數(shù)據(jù)，從根本上消除了由于位置不同造成的偽影。

1.4圖像后處理將得到的2組數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡?由2名放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行診斷，使用DECT GOUT自動(dòng)標(biāo)記有無尿酸鹽沉積(以紅色顯示),記錄各個(gè)關(guān)節(jié)尿酸鹽沉積的數(shù)量、體積，匯總獲得手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、足關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)總的尿酸鹽沉積數(shù)量、體積，并與MRI圖像進(jìn)行對(duì)比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理， DECT所得尿酸鹽沉積數(shù)量與臨床檢查數(shù)量的比較采用配對(duì)資料Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，病例組所有患者不同關(guān)節(jié)尿酸鹽沉積情況比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1DECT圖像20例痛風(fēng)患者DECT掃描尿酸鹽沉積顯示為紅色，對(duì)照組10例患者掃描沒有顯示尿酸鹽沉積(圖1)。

圖1 DECT和MR膝關(guān)節(jié)掃描結(jié)果

A，B：病例組膝關(guān)節(jié);C：病例組矢狀T1加權(quán)MRI同層面的膝關(guān)節(jié);D，E：對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積。受侵蝕的軟組織及髕骨(箭頭處)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為尿酸鹽沉積。A：白色圓圈區(qū)域，CT值219.8 Hu，紅色，為尿酸鹽沉積。

表1 2種方法尿酸鹽沉積數(shù)量及DECT尿酸鹽沉積體積列表 處(cm3)

表內(nèi)數(shù)據(jù)：臨床檢查數(shù)→DECT測(cè)量數(shù)(尿酸鹽沉積體積)；-：由于運(yùn)動(dòng)偽影不符合入選條件。

2.3尿酸鹽沉積體積圖2J為DECT各個(gè)部位三維重建圖像尿酸鹽沉積體積。表1為每個(gè)部位的尿酸鹽沉積體積以及每個(gè)患者各部位尿酸鹽沉積總體積。尿酸鹽沉積總體積為0.63～249.13(40.20±0.30) cm3。

3 討論

隨著居民生活水平逐漸提高，痛風(fēng)的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，成為常見病。血尿酸值升高有助于痛風(fēng)的診斷，但有的患者表現(xiàn)為無癥狀性高尿酸血癥，不一定都發(fā)展成痛風(fēng)，還有一部分患者在痛風(fēng)急性發(fā)作期血尿酸值在正常范圍內(nèi)。關(guān)節(jié)鏡穿刺抽吸術(shù)發(fā)現(xiàn)單個(gè)尿酸鈉結(jié)晶是確診痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但該檢查是有創(chuàng)性，滑液結(jié)晶數(shù)量少、穿刺部位難以到達(dá)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致假陰性結(jié)果增加，造成不典型病例確診困難，延誤最佳治療時(shí)機(jī)[4-5]。

DECT掃描的20例痛風(fēng)患者均有明顯的尿酸鹽沉積，而對(duì)照組的10例其他類型關(guān)節(jié)炎患者未發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積，病例組中DECT與臨床檢查相比發(fā)現(xiàn)了約4倍的沉積點(diǎn)。這些發(fā)現(xiàn)表明,DECT可用于評(píng)估痛風(fēng)患者尿酸鈉沉積,特別是識(shí)別亞臨床性痛風(fēng)結(jié)節(jié)，可以做到早期診斷、早期預(yù)防、藥物干預(yù)。此外, 經(jīng)DECT掃描后，計(jì)算患者周邊關(guān)節(jié)尿酸鹽沉積體積為0.63～249.13 cm3，沉積的總體積可以給臨床治療提供一個(gè)準(zhǔn)確的藥物劑量及效果跟蹤。

圖2 DECT圖像各種解剖位置的尿酸鹽沉積及其體積

A，B：手腕和肘關(guān)節(jié)；C:膝關(guān)節(jié)；D:足和踝關(guān)節(jié)；E:跖趾關(guān)節(jié)。尿酸鹽為紅色，骨骼為藍(lán)色。F～J：DECT的三維重建。F:手及手腕顯示大量沿著掌指、指間關(guān)節(jié)近端及遠(yuǎn)端的尿酸鹽沉積(紅色);G:肘關(guān)節(jié)的尿酸鹽沉積，鷹嘴和其他位置的尿酸鹽沉積(虛線箭頭)；H:膝關(guān)節(jié)顯示髕腱、髕前囊和其他位置的尿酸鹽沉積(虛線箭頭)；I:腳踝、第一跖趾關(guān)節(jié)、右跟腱(箭頭)可見尿酸鹽沉積；J:計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算跖趾關(guān)節(jié)尿酸鹽沉積體積。

該技術(shù)的應(yīng)用包括識(shí)別尿酸鹽沉積、尿酸鹽沉積病變的評(píng)價(jià)、診斷痛風(fēng)分期與其他關(guān)節(jié)疾病以及確定非特異性痛風(fēng)和非典型解剖位置的尿酸鹽沉積。其次，了解尿酸鹽沉積的解剖分布，并測(cè)量單個(gè)尿酸鹽沉積大小和尿酸鹽沉積的總量以便于指導(dǎo)臨床治療。最后，彩色顯示和仿真三維容積重建，使信息更容易、清楚地傳達(dá)給臨床醫(yī)生和患者。

DECT比MRI成像優(yōu)勢(shì)在于可以評(píng)價(jià)與量化尿酸鹽沉積體積，其他優(yōu)點(diǎn)包括較低的成本(約1/6)，更短的掃描時(shí)間(約15 min掃描所有外周關(guān)節(jié))，更高的準(zhǔn)確性，此外，MRI測(cè)量體積需要手動(dòng)跟蹤的尿酸鹽沉積連續(xù)MR圖像。DECT掃描外周關(guān)節(jié)的射線劑量微乎其微，該研究DECT平均每個(gè)部位射線劑量為0.5 mSv，患者所有外周關(guān)節(jié)輻射總量為2～3 mSv，這類似于中國(guó)平均自然輻射本底(2.3 mSv)[6-9]。此外,痛風(fēng)患者周邊關(guān)節(jié)是射線不敏感區(qū)域，痛風(fēng)患者絕大多數(shù)以中年或老年男性為主，需要進(jìn)一步的研究支持痛風(fēng)在實(shí)踐層面相關(guān)輻射最小風(fēng)險(xiǎn)。

該研究主要局限在痛風(fēng)患者痛風(fēng)結(jié)節(jié)數(shù)量與體積，未實(shí)現(xiàn) DECT在痛風(fēng)各個(gè)階段的尿酸鹽沉積體積的研究，因此痛風(fēng)各階段靈敏度和特異性的研究將是非常有價(jià)值的[10]。此外，DECT作為隨訪評(píng)估工具[11]，臨床降尿酸治療后，特別是血尿酸水平降到正常水平后，比較尿酸鹽體積改變，這是國(guó)際類風(fēng)濕磁共振評(píng)分系統(tǒng)的研究趨勢(shì)[12-14]。

綜上所述， DECT可以彩色顯示和確定亞臨床尿酸鹽沉積存在。此外還可以通過自動(dòng)程序測(cè)量尿酸鹽沉積體積，DECT尿酸鹽體積監(jiān)測(cè)用于指導(dǎo)痛風(fēng)患者的降尿酸治療還需進(jìn)一步研究。

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(2013-08-12 收稿 責(zé)任編輯 姜春霞)

10.3969/j.issn.1671-6825.2014.01.039