支氣管封堵導(dǎo)管在單肺通氣中的應(yīng)用及術(shù)后咽喉炎癥反應(yīng)的研究

羅軍??譚興福??李曉云??阮祥才??黎廣祥??吳海濱

[摘要] 目的 探討應(yīng)用支氣管封堵導(dǎo)管和雙腔支氣管導(dǎo)管在單肺通氣的臨床效果的比較。 方法 選取我院60例胸外科手術(shù)治療需單肺通氣患者。隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各30例。對照組患者采用雙腔支氣管導(dǎo)管手術(shù)通氣治療；治療組患者采用支氣管封堵導(dǎo)管手術(shù)通氣治療。記錄插管時間、定位時間、肺隔離時間及通過聲門嘗試次數(shù)和和肺萎陷程度、術(shù)后聲嘶、咽痛發(fā)生率。 結(jié)果 與采用雙腔支氣管導(dǎo)管手術(shù)通氣組比較，支氣管封堵導(dǎo)管組術(shù)中肺萎陷良好、術(shù)野暴露滿意，并且在插管時間、肺隔離時間、定位時間及通過聲門嘗試次數(shù)、術(shù)后聲嘶、咽痛發(fā)生率方面均明顯低于對照組患者，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。 結(jié)論 支氣管封堵導(dǎo)管手術(shù)治療單肺通氣患者的臨床療效明顯，手術(shù)操作簡單、安全，且手術(shù)后患者的聲音嘶啞、咽喉疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，值得在臨床上推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 支氣管封堵導(dǎo)管；雙腔支氣管導(dǎo)管；單肺通氣；咽喉炎癥

[中圖分類號] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-201-04

單肺通氣（One-lung ventilation -OLV）是胸外科手術(shù)患者經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法。其主要目的是隔離患側(cè)肺，防止液性分泌物流入健側(cè)。目前支氣管內(nèi)麻醉的應(yīng)用范圍已經(jīng)大大擴(kuò)展，除用于肺內(nèi)分泌物多的患者外，還經(jīng)常用于食管、肺葉、全肺、胸腔鏡等手術(shù)

以方便手術(shù)操作，減輕手術(shù)側(cè)肺損傷，防止兩肺間

的交叉感染。近年來，由于胸科手術(shù)的發(fā)展，對單肺通氣麻醉的要求進(jìn)一步增加，在麻醉學(xué)方面，對麻醉手術(shù)時產(chǎn)生的肺部損傷有了進(jìn)一步的認(rèn)識，特別是OLV時灌注無通氣肺的血液沒有得到氧合而造成的靜脈血摻雜，從而引起一系列的肺部并發(fā)癥，以及因肺組織缺氧、牽張而造成的肺損傷，甚至引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（ventilator associated lung injury，VALI），其并發(fā)癥死亡率高，越來越受到人們的重視。目前單肺通氣可通過雙腔支氣管導(dǎo)管（Double lumen tube-DLT）與支氣管封堵導(dǎo)管技術(shù)來實(shí)現(xiàn)。雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）插管是實(shí)施單肺通氣的經(jīng)典方法。本研究使用的Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管是一種國產(chǎn)新型的支氣管封堵導(dǎo)管，由國內(nèi)生產(chǎn)廠家（珠海福尼亞醫(yī)用高分子材料制品有限公司）生產(chǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究所選60例胸外科擇期手術(shù)患者，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各30例。對照組患者采用雙腔支氣管導(dǎo)管 ，其中男18例，女12例，年齡24～78歲；治療組患者采用支氣管封堵導(dǎo)管，其中男16例，女14例，年齡20～70歲；所有病例患者不包括嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)功能障礙、妊娠、病態(tài)肥胖、濕肺及預(yù)計困難氣道患者，同時術(shù)前存在聲音沙啞及喉嚨酸痛的患者及手術(shù)時間超過5h的患者。

1.2 麻醉方法

患者采用阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉0.1g術(shù)前肌注。入手術(shù)室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。局麻下行左橈動脈穿刺測平均動脈壓（MAP）和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP。誘導(dǎo)依次靜注咪唑安定50～100μg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9mg/kg麻醉誘導(dǎo)。充分氧合去氮3～5min，待肌松完善后經(jīng)口進(jìn)行氣管內(nèi)插管。全麻維持：丙泊酚60～80μg/（kg·min）血漿靶控靜脈輸注復(fù)合吸入七氟醚1%～3%，瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）維持術(shù)中鎮(zhèn)痛和阿曲庫銨0.3～0.5g/（kg·h）靜脈輸注維持肌肉松弛。對照組患者經(jīng)口插入用無菌石蠟油充分潤滑的F37雙腔支氣管導(dǎo)管。治療組術(shù)患者首先經(jīng)口插入內(nèi)徑（ID）7.5～8mm普通氣管導(dǎo)管，在擺手術(shù)體位前將Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管導(dǎo)入患側(cè)肺主支氣管。兩組患者在控制氣道后均行IPPV模式機(jī)械通氣。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：VT 8～10mL/kg，RR10～12次/min，使呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）一直保持在30～45mm Hg之間。

1.3 觀察指標(biāo)

為避免操作上的差異，所有患者的麻醉均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師操作完成，兩組患者除使用不同的肺隔離器外，其余所有麻醉操作與藥物使用均統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（1）插管定位時間：指自喉鏡置入會厭起，置入Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管或雙腔支氣管導(dǎo)管并用纖維支氣管鏡確定位置滿意所用的時間；（2）一次性插管成功率及術(shù)中導(dǎo)管移位次數(shù)；（3）插入單腔氣管導(dǎo)管或雙腔支氣管導(dǎo)管前后患者的血流動力學(xué)變化；（4）肺完全萎陷所需時間；（5）調(diào)整患者至側(cè)臥體位后即行OLV。請外科醫(yī)生對本次雙肺隔離效果給予評估。肺萎陷和手術(shù)野評價參照Campos[1]的方法。優(yōu)：術(shù)側(cè)肺完全萎陷，手術(shù)野暴露滿意；良：術(shù)側(cè)肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術(shù)野暴露比較滿意；差：術(shù)側(cè)肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作，手術(shù)野暴露不滿意。同時記錄從單肺通氣開始至肺萎陷滿意所需要的時間，即肺萎陷的時間。（6）OLV前后的SpO2及氣道壓峰值；（7）側(cè)臥位后于單肺通氣15min（T1）、單肺通氣30min（T2）、關(guān)胸前雙肺通氣（T3）、拔管后2h （T4）、術(shù)后24h（T5）五個時間點(diǎn)抽取患者靜脈血，采用ELISA方法測定血中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的濃度水平，觀察患者全身炎癥反應(yīng)；（8）手術(shù)結(jié)束后所有患者經(jīng)資質(zhì)老技術(shù)全面的耳鼻喉科醫(yī)師使用纖維喉鏡、纖支鏡檢查下氣道及咽喉部黏膜損傷程度，并進(jìn)行評估其損傷程度，主要分為患者黏膜輕度水腫的輕微損傷、黏膜水腫明顯并有明顯充血的中度損傷、黏膜破損伴有出血的嚴(yán)重?fù)p傷；（9）術(shù)后滿意度，評估參考標(biāo)準(zhǔn)[2]。1分：非常不舒服；2分：比較舒服；3分：非常舒服。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉時間、單肺通氣時間比較

對照組患者麻醉時間為（170.4±25.8）min，單肺通氣時間為（92.8±15.5）min，治療組患者麻醉時間為（166.7±25.7）min，單肺通氣時間為（95.2±18.6）min。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 插管定位數(shù)據(jù)和插管前后MAP、HR變化率情況

兩組患者手術(shù)均成功，順利完成插管。插管時間對照組長于治療組。與治療組比較，對照組插管

嘗試次數(shù)、術(shù)中導(dǎo)管移位次數(shù)及纖支鏡使用次數(shù)較多，插管前后MAP、HR變化率較大，兩組差異具有顯著性，術(shù)中單肺通氣時肺塌陷情況較好（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)野暴露情況分析

對照組優(yōu)良率為73.3%，治療組優(yōu)良率為76.7%，術(shù)野暴露情況兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 患者術(shù)后聲嘶、咽喉疼痛發(fā)生率比較

兩組患者術(shù)后聲嘶發(fā)生率對照組比治療組高[50.0%（15/30）vs 20.0%（6/30），P<0.05]，術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率對照組比治療組高[46.7%（14/30）vs 23.3%（7/30），P<0.05]。術(shù)后>72h，兩組患者聲嘶咽痛均已恢復(fù)。見表4。

3 討論

肺隔離技術(shù)是在患者支氣管水平處將兩側(cè)肺通氣徑路分隔開的麻醉技術(shù)[2]。在進(jìn)行胸科手術(shù)麻醉時，只有將進(jìn)行患者兩側(cè)肺隔離才能使健側(cè)肺免受患側(cè)肺的污染；當(dāng)患側(cè)肺和支氣管開放時仍能保證對健側(cè)肺的有效通氣；僅對健側(cè)肺通氣能使患側(cè)肺萎陷，從而提供清晰的術(shù)野，極大的促進(jìn)了手術(shù)的順利進(jìn)行；還可根據(jù)病情需要對兩側(cè)肺進(jìn)行不同方式的通氣。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，支氣管肺灌洗術(shù)、現(xiàn)代微創(chuàng)胸部外科、肺移植術(shù)均要求能有效地實(shí)施單肺通氣。目前雙腔支氣管導(dǎo)管法和支氣管阻塞器法是單肺通氣常用的方法[3]。

雙腔支氣管導(dǎo)管（Double lumen tube-DLT）插管是經(jīng)典餓實(shí)施單肺通氣的插管技術(shù)，可適用于：“濕肺”全麻；開放性肺結(jié)核其分泌物有擴(kuò)散感染能力者；支氣管胸膜瘺，外傷性支氣管斷裂者；近期有大咯血者。但缺點(diǎn)是導(dǎo)管外徑較粗糙[4]，但制作材質(zhì)偏硬，插管時易致呼吸道損傷，患者術(shù)后可能出現(xiàn)聲音嘶啞及杓狀軟骨脫位，同時可能對隆突部位的下氣道黏膜造成損傷[5-6]。其特點(diǎn)可使左右支氣管的通氣暫時隔開，既可健側(cè)管腔通氣，又可雙側(cè)同時施行麻醉和通氣，并分別吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。雙腔管有兩種：一種帶一個隆突鉤的左右兩腔兩個套囊的左側(cè)（Calens）和右側(cè)（White）的雙腔管；另一種不帶隆突鉤的左右兩腔兩個套管的（即Robertshaw）雙腔管，有F35、37、39三種規(guī)格。

支氣管阻塞器法是實(shí)施單肺通氣的另一種技術(shù)。Coopdech支氣管阻塞導(dǎo)管是由日本麻醉專家Ishizaki醫(yī)生發(fā)明的，長60cm，外徑3mm。與普通雙腔支氣管導(dǎo)管相比，具有插管及定位簡單、有效管腔大、肺隔離完全及生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)。Coopdech 支氣管封堵導(dǎo)管以普通氣管導(dǎo)管為支撐，它利用氣囊阻塞手術(shù)側(cè)支氣管的方法來實(shí)施單肺通氣[7]。其前端并沒有觸及隆突，封堵套囊材質(zhì)為硅膠材料制成小紡錘形低壓高容柔軟氣囊，與支氣管組織的接觸面大，在相同壓力下，對支氣管黏膜損傷小，并保障單肺通氣中獲得最大的氣道容量。另外，對于術(shù)后需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行繼續(xù)治療、觀察的危重患者來說，也無需更換氣管導(dǎo)管，只需將患者封堵器拔除即可繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣。支氣管阻塞器法與傳統(tǒng)DLT相比，表現(xiàn)出明顯的臨床優(yōu)越性 [8]。 Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管近段設(shè)計成一多功能接口，一端連接普通氣管導(dǎo)管，另一端連接螺紋管，頂端留有開口以作為圍術(shù)期纖支鏡檢查通道或吸引通道[9]。與傳統(tǒng)DLT結(jié)構(gòu)相比，Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管只需預(yù)先置入普通氣管導(dǎo)管即可，對于插管困難患者可體現(xiàn)出明顯優(yōu)越性，這就使得在導(dǎo)管口徑的選擇上有較大的余地，因此對患者的正常生理功能的影響較小，對上呼吸道有變異或雙腔管插管困難者也特別適用[10-11]。

聲嘶、喉痛、聲帶及氣管支氣管損傷是全麻氣管插管后常見的呼吸道并發(fā)癥[12]。Christensen AM等[13]報道短時問氣管插管后聲嘶發(fā)生率達(dá)50%。既往研究認(rèn)為氣管插管后聲嘶喉痛發(fā)生率及嚴(yán)重性直接與導(dǎo)管大小相關(guān)，并與患者個體差異，插管者的插管熟練程度，插管難度，手術(shù)時間及手術(shù)種類等因素有關(guān)[14]。Arantham D等[15]研究表明患者應(yīng)用雙腔管后聲嘶喉痛的發(fā)生率通常較高。Heike Knoll等[16]研究表明單肺通氣時使用支氣管阻塞管代替雙腔管可減輕聲帶和氣道損傷，減少患者術(shù)后聲嘶喉痛發(fā)生率。雙腔管的管徑較粗，硬度大，矢狀面上有固定的彎曲度，插管定位時來回反復(fù)拖動導(dǎo)管和導(dǎo)管存在時壓迫氣道，在一定程度上增加對氣道的損傷，甚至?xí)箽獾浪[變窄于導(dǎo)管拔出后出現(xiàn)呼吸困難、聲嘶喉痛等并發(fā)癥。支氣管阻塞管與單腔管組合應(yīng)用于單肺通氣，其插管難度相當(dāng)于單腔管插管難度，且單腔管外徑比雙腔管小，且質(zhì)地柔軟，導(dǎo)管前端為斜面設(shè)計，因此插管比雙腔管容易；支氣管阻塞管設(shè)計輕巧管徑小，前端套囊呈橢圓形，為高容低壓設(shè)計，故與支氣管結(jié)合更加緊密，且對支氣管黏膜壓迫較小。本研究支氣管阻塞導(dǎo)管與單腔管組合組應(yīng)用于單肺通氣可減少插管術(shù)后氣道損傷發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，減少患者術(shù)后聲嘶咽喉痛的發(fā)生率。

本研究雙腔支氣管導(dǎo)管插管咽喉部損傷大，而Coopdech支氣管封堵導(dǎo)管單肺通氣咽喉部損傷可能較少。可以通過使用支氣管封堵導(dǎo)管單肺通氣技術(shù)術(shù)后咽喉炎癥反應(yīng)大幅減輕及促進(jìn)支氣管封堵導(dǎo)管單肺通氣技術(shù)在基層醫(yī)院開胸手術(shù)中的推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-05-13）