醫(yī)學(xué)論 醫(yī)學(xué)觀 引領(lǐng)十年成長

費菲

7月24至27日，北京協(xié)和醫(yī)院學(xué)術(shù)會堂里，別具一格的婦產(chǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)10年回顧電視短片吸引了與會者的目光。由此，創(chuàng)辦10周年的2014婦產(chǎn)科學(xué)新進(jìn)展學(xué)術(shù)大會拉開了序幕。

在為期3天的會議期間，眾多國內(nèi)婦產(chǎn)科領(lǐng)域知名專家齊聚一堂，總結(jié)了國內(nèi)外婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域的熱點問題和新進(jìn)展，交流和分享了婦產(chǎn)科主要疾病診治的經(jīng)驗和成果。

醫(yī)學(xué)人文觀 決定醫(yī)者高度

“我們常常無法做偉大的事，但可以用偉大的愛來做些小事?！?/p>

——大會主席、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科主任郎景和院士

醫(yī)學(xué)是怎樣的？醫(yī)生是怎樣的？患者是怎樣的？應(yīng)該是怎樣的？郎院士介紹，一名合格的醫(yī)生需要做到“通天理、近人情、達(dá)國法”，即正確掌握疾病的發(fā)生發(fā)展過程，知曉人的思想意識、情感和意愿，并符合診治原則、規(guī)范和技術(shù)路線。

在選擇診治方式時，醫(yī)生要兼顧有效性和安全性，要讓自己的治療方案和手術(shù)適合患者個體，而不是反過來。醫(yī)生要向患者提供最有把握的治療方案，并讓患者情愿接受。

醫(yī)學(xué)有很大的局限性，首先就在于認(rèn)識和方法的局限。醫(yī)學(xué)真正獲得快速發(fā)展是在近100年，這說明，對于疾病，我們的認(rèn)識還很有限，可能治好一種疾病，但還沒有認(rèn)識整個疾病的全貌。而且，我們的認(rèn)知也是相對準(zhǔn)確的，但并不全面，后來可能發(fā)現(xiàn)是片面或錯誤的。治療并不總意味著治愈某種疾病，醫(yī)生不能僅關(guān)注疾病的治療過程，而應(yīng)集中到患者的個人體驗和感受上。因此，醫(yī)生對患者說話要留有余地，不能說什么都能治，也不能說都能治愈。

醫(yī)學(xué)的局限性也體現(xiàn)在，誤診是不可避免的，特別是在門診。一項調(diào)查表明，我國醫(yī)院文獻(xiàn)報道的總體誤診率為27.8%，傳染病的誤診率大于30%，腫瘤、結(jié)核的誤診率為40%。

2004年，《英國醫(yī)學(xué)雜志》曾刊文指出，醫(yī)學(xué)科學(xué)要有勇氣說出“有些疾病不治療更好”這樣的話，要有正視和顛覆一般的方法、期望和要求的襟懷和膽識。至少有60多種疾病屬于這類情況——缺乏確鑿的證據(jù)證實某些方法起作用，不治療也許比治療更好，不必采取任何方法進(jìn)行治療。有些“疾病”或“癥狀”可能是常態(tài)的、生理性的、應(yīng)激性的，尤其是某些精神心理相關(guān)行為。比如凱撒、達(dá)·芬奇、普希金、梵高、拜倫、陳景潤等，都患有讀寫障礙癥，如果把他們說成精神有問題，世界上就多了一個“精神病患者”，卻失去了一位偉大的藝術(shù)家和科學(xué)家。20世紀(jì)60年代，婦科病患者使用了乙烯雌酚，后來她們的女兒到十六七歲時，很多人患了陰道腺病，后來還進(jìn)展為透明細(xì)胞癌。上個世紀(jì)50年代前后，全球誕生了約1.2萬名短肢畸形嬰兒（海豹胎），他們的母親都是服用了反應(yīng)停（沙利度胺）的患者。

近些年來，我國引入了循證醫(yī)學(xué)的概念，更提倡多中心、大組對照的前瞻性研究和薈萃分析，而不是僅憑幾個醫(yī)生的經(jīng)驗來解決疾病問題。

我們要意識到醫(yī)學(xué)有很大的風(fēng)險性，診斷有誤診、創(chuàng)傷的風(fēng)險，用藥有劑量耐受差異、嚴(yán)重副作用、發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險；手術(shù)則有麻醉、損傷、出血及發(fā)生感染等風(fēng)險。這些醫(yī)學(xué)風(fēng)險，是由于疾病的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)現(xiàn)有認(rèn)知的局限性，也與醫(yī)生的技能水平的不足，以及責(zé)任心和經(jīng)驗的欠缺有關(guān)。

在現(xiàn)今的“生物-心理-社會”的醫(yī)學(xué)模式下，將科學(xué)精神和人文精神互相交融是對醫(yī)生的新的要求。作為一名合格的醫(yī)生，我們應(yīng)該具備哪些素質(zhì)？是否都具備完備的知識基礎(chǔ)、卓越的思維方式和品格、積極高效的工作方法、和諧的相互關(guān)系和健康的身心狀態(tài)？如果認(rèn)為還沒有都具備，我們要去充實自己。

在醫(yī)療過程中，醫(yī)生如何處理好與患者的關(guān)系？與其他醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系？醫(yī)生的品格和作風(fēng)不僅體現(xiàn)在技術(shù)能力，更體現(xiàn)在人格魅力。醫(yī)生要認(rèn)識到，你和患者的關(guān)系是服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系，患者是醫(yī)生的老師，是病理現(xiàn)象的展現(xiàn)者，患者是用生命和健康來提高醫(yī)生能力的對象。生命對于每個人只有一次，醫(yī)生要敬畏生命，要敬畏患者，因為患者把生命和健康交給了我們，并且教會我們怎么做好一名醫(yī)生。19世紀(jì)初，英國詩人克勞弗寫給醫(yī)生一首詩：你不要殺人，也不需要過分努力去維持生命。這句話怎么理解？有的疾病是屬于無法治療的，醫(yī)生就不必去“折騰”他，維護(hù)他的生活質(zhì)量更為重要。醫(yī)生和患者都應(yīng)該記住這句話：有時是治??；常常是幫助；卻總是安慰。

由于所處的立場不同，醫(yī)生與患者的感受是不同的?；颊咄凑兆陨眢w驗看待功能障礙或問題，醫(yī)生則按照醫(yī)學(xué)規(guī)律去審視病情，決定處理方案。醫(yī)生要認(rèn)識到，你對于醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)、印證和發(fā)現(xiàn)的臨床實踐，更重要的是對另一個生命狀況的悉心體察和感情交流。如果醫(yī)生對患者不是懷著同情、憐憫、關(guān)愛之心，運用你的醫(yī)學(xué)知識幫助他們，那些知識的價值幾乎等于零。

對于治療，醫(yī)生更想減少復(fù)發(fā)和進(jìn)展，而這常常是相對的；患者則更想減少副作用和痛苦，這常常是絕對的。我們應(yīng)該回歸醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和對象。對待新技術(shù)，要正確認(rèn)識、理解和應(yīng)用，始終把對患者的關(guān)愛放在第一位，把臨床實踐放在第一位。林巧稚大夫在30年后重訪美國歸來后深有感觸地談到：美國的醫(yī)療技術(shù)確實是很發(fā)達(dá)，但我擔(dān)心，新的儀器設(shè)備可能成為醫(yī)生與患者之間的障礙。她反復(fù)告誡年輕醫(yī)生們：“單純地或僅依賴檢驗報告做醫(yī)生是危險的，醫(yī)生永遠(yuǎn)要走到患者床邊去，去做面對面的工作?！备灾赋?，“醫(yī)生應(yīng)學(xué)會交流的技能。缺乏共鳴（同情）應(yīng)該看作和技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”。

郎院士反復(fù)強調(diào)：醫(yī)生給患者開出的第一張藥方應(yīng)該是“關(guān)愛”！

?整合醫(yī)學(xué)，帶來醫(yī)學(xué)新階段？

整合醫(yī)學(xué)所涉及的對醫(yī)學(xué)方法論的完善與更新，將帶來原有醫(yī)學(xué)部門的重新定位和利益關(guān)系的調(diào)整。

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科潘凌亞教授：正如羅貫中《三國演義》中開篇頭一句話——話說天下大事，合久必分，分久必合。這揭示了世間萬物和歷史發(fā)展的必然規(guī)律。醫(yī)學(xué)的發(fā)展是沿著“整體醫(yī)學(xué)-醫(yī)學(xué)分科-醫(yī)學(xué)整合”的階段進(jìn)行的。人類醫(yī)學(xué)發(fā)展的初期屬于整體醫(yī)學(xué)，逐漸走向?qū)？苹?，分化出所謂二級學(xué)科、三級學(xué)科。比如，對女性生殖器官生理與疾病的認(rèn)識逐漸演變出產(chǎn)科、產(chǎn)前診斷、計劃生育、普通婦科、婦科內(nèi)分泌、婦科腫瘤等專業(yè)。這種以“分”為主的發(fā)展方式帶來了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，臨床醫(yī)生對于疾病的認(rèn)識更為深刻，積累了更為專業(yè)和豐富的治療經(jīng)驗。endprint

醫(yī)學(xué)的分化在一定時期是合理的，也是必然的，但隨著醫(yī)學(xué)分化的急速發(fā)展，其局限性也逐一顯現(xiàn)。醫(yī)學(xué)發(fā)展以“分”為主的弊端體現(xiàn)在9大方面——患者成了器官，疾病變成了癥狀，臨床成了檢驗，醫(yī)師成了藥師，心理與軀體分離，醫(yī)療護(hù)理配合不佳，西醫(yī)中醫(yī)相互抵觸，重治療輕預(yù)防，拉大了城鄉(xiāng)醫(yī)療水平差距。

隨著醫(yī)學(xué)對生命和疾病的認(rèn)識向整體性、綜合性方向發(fā)展，更多綜合性、邊緣性、交叉性學(xué)科的出現(xiàn)將不同學(xué)科連為一體，臨床診斷和治療的整體化與綜合化將是趨勢；而整合醫(yī)學(xué)則是對醫(yī)學(xué)知識的重組和構(gòu)建，是對原有的某些觀念的消融和解構(gòu)，是對醫(yī)學(xué)理念的創(chuàng)新和革命，是醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程中從專科化向整合化發(fā)展的新階段。這種觀念的變革不是一種簡單的回歸或復(fù)舊，而是一種新的發(fā)展和進(jìn)步。

?婦科腹腔鏡新技術(shù)，如何應(yīng)用？

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科孫大為教授：在婦科腹腔鏡新技術(shù)領(lǐng)域，腹腔鏡數(shù)字化全高清3D系統(tǒng)、窄帶光成像技術(shù)（NBI）、四方鏡技術(shù)帶來了更清晰、真實的影像；CO2激光刀是新型能量拓展的代表；以Minilap為代表的是創(chuàng)傷更小的器械改良；免打結(jié)自固定縫線帶來腹腔鏡下縫合的革命；單孔腹腔鏡為代表的微創(chuàng)理念帶來新路徑。

從影像科技的發(fā)展歷程來看，開腹手術(shù)是用肉眼直視真實三維物體，非微創(chuàng)手術(shù)；2D單晶片電視腹腔鏡是將立體感壓縮在平面監(jiān)視器的微創(chuàng)手術(shù)，無法呈現(xiàn)物體在真實世界中的自然深度感；3D高清腹腔鏡則為術(shù)者提供高清立體的圖像和深度感知，可更好觀察精細(xì)的血管結(jié)構(gòu)，減少意外損傷血管的風(fēng)險，降低解剖分離的難度，可迅速找到出血點進(jìn)行止血，尤其改善了術(shù)者對深度的感知，這是二維視覺無法實現(xiàn)的效果。在新型成像診斷技術(shù)中，窄帶光成像技術(shù)（NBI）提高了微血管和毛細(xì)血管的對比度，更清晰地展示血管與黏膜組織的邊界，反映細(xì)微病變的部位和性質(zhì)。

四方鏡技術(shù)具有四個方向100度可彎曲性能，能對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行正面觀察，能觀察到目標(biāo)區(qū)域的后側(cè)，減少與手術(shù)器械的摩擦撞擊，滿足多角度觀察的需要。CO2激光刀能實現(xiàn)影像和激光一體輸出，光標(biāo)即時指引，能量淺表切割，切割模式可調(diào)可控。為實現(xiàn)經(jīng)自然腔道的器械更細(xì)、更少孔和微創(chuàng)的目的，Minilap作為一種超細(xì)的一次性抓鉗和電外科探針，可在各種腹腔鏡手術(shù)中經(jīng)皮進(jìn)入腹腔，無需使用套管針（Trocar），有良好的氣密性和活動性；在保證氣密性的前提下，不影響操控性。穿刺面積僅為5mm套管針的1/3，無需閉合外科切口，基本無瘢痕，術(shù)后疼痛更少。協(xié)和醫(yī)院婦科使用針式腹腔鏡器械輔助腹腔鏡操作，提拉，分解和固定；輔助單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除和子宮肌瘤剔除術(shù)；使用純針式器械進(jìn)行單孔腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)。

在保證安全達(dá)到相同療效的前提下，采用創(chuàng)傷更小的診治手段是所有外科醫(yī)生的追求，于是，以單孔腹腔鏡（LESS）為代表的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)便應(yīng)運而生。在婦科領(lǐng)域，LESS除具有減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的優(yōu)勢外，更由于減少或隱蔽手術(shù)瘢痕，滿足女性對美觀的需求，更符合人文關(guān)懷的追求。臨床應(yīng)用于需要傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的良性婦科手術(shù)，以及子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡分期手術(shù)。其主要局限和難點是，手術(shù)器械及光學(xué)系統(tǒng)的互相干擾，同軸操縱在一定程度上影響術(shù)者對深度和距離的判斷，直線視野的畫面立體感和穩(wěn)定性差。

?子宮切除術(shù)指征，如何把握？

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科劉珠鳳教授：子宮切除術(shù)的手術(shù)入路為經(jīng)腹部、經(jīng)陰道和腹腔鏡三種。子宮切除需要綜合考慮患者年齡、對生育的要求及保守治療的效果，常見的指征包括子宮平滑肌瘤、盆腔器官脫垂、盆腔疼痛或感染、異常的子宮出血、年齡大的卵巢良性腫瘤和惡性或癌前病變。

隨著保守治療的進(jìn)步，因子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢良性腫瘤切除子宮的人數(shù)在下降，可以采取子宮動脈栓塞、子宮內(nèi)膜切除、錐切、肌瘤剔除等其他保留子宮的術(shù)式以及藥物治療等治療策略。陰式子宮切除術(shù)是最早出現(xiàn)的術(shù)式，不需昂貴的設(shè)備和儀器，手術(shù)費用低，住院時間短，不留疤痕，美國婦產(chǎn)科協(xié)會（ACOG）建議醫(yī)生盡可能選擇陰式手術(shù)切除子宮。其適應(yīng)證包括子宮重量≤280g，子宮大小≤孕12周，子宮活動度好，無附件病變，無惡性生殖道腫瘤，無盆腹腔手術(shù)史，有經(jīng)陰道足月分娩史者更合適；禁忌癥則包括子宮重量、附件病變和有剖宮產(chǎn)史。

開腹手術(shù)的指征包括：生殖道腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥，多次手術(shù)致盆腹腔的嚴(yán)重粘連，巨大的子宮肌瘤，宮頸、闊韌帶巨大肌瘤，以及涉及子宮破裂、子宮卒中等嚴(yán)重的產(chǎn)科情況和外科情況，也是子宮切除術(shù)的最后手段。開腹手術(shù)有全子宮切除和次全子宮切除，不建議行次全子宮切除，建議同時切除輸卵管，以降低卵巢癌的發(fā)病率。

在開腹、陰式和腹腔鏡術(shù)式之間進(jìn)行比較，Johnson等人的系統(tǒng)評價分析包括了3643例子宮切除，陰式和腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，住院時間短，恢復(fù)快，發(fā)熱感染少，腹部無大切口，患者更易接受；腹腔鏡手術(shù)比陰式手術(shù)的費用高。

如何決定附件去留？切除附件，促卵泡激素（FSH）立即升高，更年期癥狀突然發(fā)生；自然絕經(jīng)，卵巢激素的衰減的變化可長達(dá)4年以上，有的甚至達(dá)10年。手術(shù)絕經(jīng)比自然絕經(jīng)睪酮水平低，雖然卵巢外腎上腺、脂肪等也產(chǎn)生類固醇激素，通過芳香化變成雌激素；然而，自然絕經(jīng)后卵巢可繼續(xù)分泌激素多年，包括睪酮、雄烯二酮、脫氫表雄酮及少量的雌二醇、雌酮。雖然雌激素分泌最后停止，但睪酮、雄激素前身物質(zhì)、脫氫表雄酮（DHEA）可能繼續(xù)分泌到80多歲。

子宮切除術(shù)可影響卵巢功能，這可能與影響卵巢的血供有關(guān)。單純子宮切除會使更年期平均提前3.7年；子宮切除加一側(cè)卵巢切除后，更年期則會提前4.4年。附件切除術(shù)的利弊：有利的是減少了卵巢癌、乳腺癌的風(fēng)險，避免了再次手術(shù)切除的風(fēng)險；不利的是附件切除術(shù)后未用激素替代治療患者，特別是絕經(jīng)前增加了心血管疾病的發(fā)生率，對認(rèn)知能力、性功能、骨質(zhì)疏松等都產(chǎn)生潛在的有害影響。

附件切除術(shù)的指征及建議：在無風(fēng)險因素的前提下，卵巢切除術(shù)的年齡掌握在≥51歲，≤40～45歲的婦女需要用激素替代治療，達(dá)到自然絕經(jīng)年齡。考慮提早切除附件的情況有：卵巢腫瘤；子宮內(nèi)膜異位癥，嚴(yán)重到可能需要再次手術(shù)者；輸卵管卵巢膿腫；盆腔粘連和盆腔疼痛（殘存卵巢綜合征的高危因素）；遺傳性卵巢癌綜合征，家族性癌癥綜合征（必要時可做基因測定，如乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2突變等）。endprint

?子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥，手術(shù)如何選擇？

北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科冷金花教授則談到，子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）的發(fā)病機制尚未完全清楚，人群發(fā)病率為10%～15%，是育齡期女性不育的主要原因之一；30%～50%的子宮內(nèi)膜異位癥患者會發(fā)生不育，25%～50%的不育婦女是由子宮內(nèi)膜異位癥造成的。治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和輔助生殖三種。

腹腔鏡手術(shù)治療適用于腹膜型內(nèi)異癥（PEM）、囊腫型內(nèi)異癥（OEM）、深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）和復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥（REM）。腹腔鏡在子宮內(nèi)膜異位癥不育中能起到的作用有：明確診斷；評估輸卵管狀態(tài)，估計不育預(yù)后；手術(shù)分離粘連，剔除囊腫，恢復(fù)解剖；切除內(nèi)膜異位病灶，有效去除對生育不利的因素，改善盆腔環(huán)境；要同時做宮腔鏡檢查，了解宮腔內(nèi)情況。

薈萃分析顯示，腹腔鏡手術(shù)可以增加rAFSI-II期患者的妊娠率。

◎?qū)τ诟鼓ば蛢?nèi)異癥（PEM），是否進(jìn)行手術(shù)？腹腔鏡手術(shù)治療組妊娠率為26.91%（n=60/223），腹腔鏡手術(shù)對照組妊娠率為18.22%（n=39/214），即總收益率為8.67%，也就是說，每12個經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的患者僅增加1次妊娠。腹腔鏡手術(shù)后，rAFSI-II期的內(nèi)異癥患者，控制性超促排卵（COH）或?qū)m腔內(nèi)人工授精（IUI）的周期妊娠率高于期待治療組（Level II）。

◎囊腫型子宮內(nèi)膜異位癥（OEM）如何選擇術(shù)式？相比于囊腫穿刺內(nèi)壁燒灼術(shù)，腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)因其患者術(shù)后囊腫和疼痛復(fù)發(fā)低、術(shù)后自然流產(chǎn)率明顯下降而成為首選。子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢儲備功能下降有關(guān)，內(nèi)異癥組在經(jīng)期第3天 FSH（卵泡刺激素）水平顯著上升，在經(jīng)期第1～4天 AMH（抗苗勒氏管激素）水平顯著下降。

子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)可能導(dǎo)致卵巢儲備減少甚至早衰。分析發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)后的內(nèi)異癥患者中，2.4%的人發(fā)生了卵巢早衰?？赡艿脑蛴校阂皇莾?nèi)異癥嚴(yán)重，卵巢組織破壞多；二是手術(shù)切除囊腫不可避免造成卵巢組織的丟失；創(chuàng)面出血明顯，電凝造成的卵巢組織破壞以及術(shù)后創(chuàng)面的免疫炎癥反應(yīng)。

冷金花教授說，腹腔鏡卵巢內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)后排卵率降低（P<0.01），對囊腫直徑<4cm的患者，術(shù)后排卵率影響較大（P<0.01），而對囊腫直徑≥4cm的患者術(shù)后排卵率影響，無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

一項系統(tǒng)評價和薈萃分析中，最終納入100例囊腫型子宮內(nèi)膜異位癥患者，手術(shù)治療組（n=65），對照組（n=35），結(jié)果表明，腹腔鏡卵巢內(nèi)膜異位囊腫切除術(shù)對改善體外受精結(jié)局無影響，不增加體外受精（IVF）妊娠率。

◎深部浸潤型內(nèi)異癥（DIE）：手術(shù)or不手術(shù)？

2006年，一項納入105名DIE合并不孕癥患者的前瞻性病例對照研究顯示，手術(shù)組24個月累計妊娠率為44.9%（n=44），與期待治療組46.8%無顯著性差異（n=61）（P=0.38）；手術(shù)組疼痛緩解率明顯優(yōu)于期待治療組；手術(shù)組1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

2009年，一項納入179名臨床診斷的DIE合并不孕癥患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，DIE切除術(shù)可顯著改善IVF結(jié)局。相比于IVF組的24% 的妊娠率，手術(shù)+IVF組的妊娠率為41%。手術(shù)可以明顯降低患者的疼痛癥狀，改善患者的生活質(zhì)量；對于合并不孕的DIE患者，尚無隨機對照臨床試驗研究證實手術(shù)可改善妊娠結(jié)局；DIE手術(shù)操作困難，常伴隨術(shù)中或術(shù)后發(fā)生較大并發(fā)癥的風(fēng)險。

◎復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥（REM）：手術(shù)or IVF？

復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥患者再次手術(shù)組術(shù)后24月累計妊娠率為26%（n=411），低于初次手術(shù)組的38%（n=89）。復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥再次手術(shù)妊娠率為20%（n=10/50），低于體外受精-胚胎移植（IVF-ET）組30%的妊娠率（n=14/27），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

冷金花教授還介紹說，現(xiàn)行的rAFS分期對術(shù)后妊娠結(jié)局預(yù)測能力有限，子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)（EFI）具有較好的效度和敏感性。美國學(xué)者Adamson和Pasta對579名內(nèi)異癥合并不孕癥患者進(jìn)行前瞻性觀察隨訪，收集了275個可能與妊娠相關(guān)的變量。經(jīng)統(tǒng)計分析后，建立了EFI評分系統(tǒng)來預(yù)測內(nèi)異癥的妊娠結(jié)局。

EFI評價指標(biāo)由病史因素總分和手術(shù)情況總分兩部分組成。

輸卵管的最低功能評分（LF）：4分是功能正?！庥^正常，活動度好；3分是輕度功能受損——輸卵管漿膜層輕度受損；2分是中度功能受損——輸卵管漿膜層/肌層中度受損，活動度中度受限（Fig C）；1分是重度功能受損——輸卵管纖維化或輕中度峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎，活動度重度受限（Fig H）；0分是功能喪失——輸卵管完全阻塞，廣泛粘連或重度峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎。

卵巢LF：4分是功能正常——輸卵管通暢，傘端正常，活動度好，無粘連；3分是輕度功能受損——體積正常，卵巢皮質(zhì)輕度受損（Fig A）；2分是中度功能受損——卵巢體積縮小（1/3～2/3），卵巢皮質(zhì)中度受損（Fig E）；1分是重度功能受損——卵巢體積縮小超過2/3，卵巢皮質(zhì)損傷嚴(yán)重，活動度重度受限（Fig H）；0分是功能喪失——一側(cè)卵巢缺如或完全包埋于粘連中。endprint